神経内注入（１）

僕は上下肢の末梢神経ブロックは超音波ガイド（US)と神経刺激ガイド（NS)の両方を併用しています．坐骨神経ブロックを膝窩部で行うと，必ず神経内注入になります．神経刺激器を0.5 mAに設定して，刺入しています．針先が神経に当たっても，全く筋収縮はでません．神経上膜を貫いて，ようやく筋収縮が始まります．そこで局所麻酔薬を注入すると，神経が膨らんでいき，脛骨神経と総腓骨神経の二つに分離したり，どちらかの成分が裂けていく画像が見られます．全例，MIAによって深鎮静でブロックを行っています．それでも今まで神経学的合併症を経験していません．そこで神経内注入について，考えてみたいと思います．

まずは，NSによる末梢神経ブロックがこれまで安全であったかを考えたいと思います．末梢神経ブロックによって６ヶ月以上持続した神経後遺症の頻度は1000 blocksにつき0.4（Reg Anesth Pain Med 2009;34:534-41）と低く，これまでの末梢神経ブロックは安全に行われてきたと言えます．神経刺激ガイド法では，通常0.2-0.5 mAで最低刺激閾値が得られたところで，局所麻酔薬を注入します．<0.2 mAでは神経内注入の可能性があるから局所麻酔薬を注入してはいけないというのが常識となっています．

Bigerleisenらは腕神経叢ブロック鎖骨上アプローチで神経刺激の最低刺激域値と神経内注入の関係を超音波画像で調べています．被験者の54%で最低刺激域値が0.2-0.5 mAでも神経内注入が起き，10%では> 0.5 mAでも神経内注入が起きたとしています．結論として，最低刺激域値が0.2 mA未満では神経内穿刺が起きると言えるが，0.2 mA以上であっても神経内穿刺は否定できないとしています．この論文では，神経内注入が起きても合併症は起きていません（Anesthesiology 2009;110:1235-43)．

この文献から言えることが，我々が腕神経ブロック鎖骨上アプローチを神経刺激ガイドで行ってきた中で，かなりの症例で知らず知らず神経内注入を冒しているということです．

（ただし，個人的な意見としては，鎖骨上レベルでの腕神経叢は神経内注入は危険だと考えています．その理由は追々，説明します．）