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2011年5月31日火曜日

永久学会の刑

今,大学で自分のまわりを見ると,学会発表をしたがらない,抄録を書けない若手がどんどん増えています.専門医を取る年代でも抄録を自分で書けない人が多い.今はHow to本がたくさんでているのに不思議です.まずは自分で抄録を書いてみることが大切です.

僕がまだ研修医2年目の頃,臨床麻酔学会で頚椎損傷の麻酔管理で,ファイバー挿管について演題を書くようにmsanuki先生に言われました.学会発表ってどんなものかも分からない僕は演題締め切り当日まで,抄録を書くのをすっぽかしました.締め切り当日,msanuki先生とKinoshita部長が「おまえは麻酔をしなくていい,抄録を書け!」と言われ,その日は麻酔業務につかずに抄録を書いていました.そんな締め切りが押し迫った状況でも,msanuki先生やkinoshita部長は,まずは僕が抄録を書くまで何も手を貸してくれませんでした.僕が下手な抄録を書いてから添削をしてくれました.その学会発表終了後にmsanuki先生が僕に言った一言が「永久学会の刑!!」でした.学会という学会すべてで発表をせよということです.この刑のおかげで僕自身は抄録を書く力が付いたと思います.

2011年5月30日月曜日

サンプルサイズと検出力分析のソフト

iphoneで使えるサンプルサイズ計算ソフトSampleCalcを"学会を医療統計で楽しむ”のところで紹介しました.ところがもっとよいソフトが出ていることに気付きました.Sample size calculator for clinical researchというアプリです.115円と安いうえに,優越性検定,同等性検定,非劣性検定までサンプルサイズを計算できます.その上,検出力分析もできます.

こうしたサンプルサイズ計算をするソフトで注意すべき点は算出されたサンプルサイズが両群合わせての数なのか,1グループの数なのか説明がなされていないことです.どちらを算出しているか見極める必要があります.サンプルサイズ計算の説明をしている教科書を見つけて,その実例をもとにソフトがどちらの数字を表示しているかを知っておきましょう.JMPは両群合わせた数になります.アプリのSampleCalcは1グループの数を表示してきます.

2011年5月29日日曜日

アジサイの花

雨が続いており,名古屋もこのまま梅雨なのかなと思います.梅雨と言えばアジサイの季節です.子供達が学校で知恵を付けてもらって土曜教室から帰ってきました.
「パパ,アジサイの花はどこの部分か知っている?」
「青や赤に色づいているビラビラのところでしょ!」と答えると,帰ってきた答えは「ハズレ~」でした.
アジサイの花は花びらと思っている部分は実は葉っぱで,めしべやおしべのように見えるポッチとした芯の部分が花だそうです.この年まで知りませんでした.


術後遷延痛のコンサルト

ペインクリニックでは,術後1週間程度経過した患者が依然として強い痛みが持続しているとコンサルトされることがあります.こうした場合は,術後急性痛の段階にあるのか,術後遷延痛 postoperative persistent painに移行する段階にあるのか見極める必要があります.術後遷延痛とは術後2ヶ月以上持続し,特別な原因があげられないものをいいます.持続する炎症,神経損傷,持続する痛みがあると術後遷延痛が生じると言われています.

術後の急性痛も遷延痛も,共に中枢性感作central sensitizationが関与します.中枢性感作には二段階あります.初期の中枢性感作はいわゆる術後の急性痛の段階を意味し,安静時の自発痛,創周囲の痛覚過敏,体動時の痛みの増強を特徴とします.この初期段階の中枢性感作は短期間しか持続せず,元に回復していきます.初期の中枢性感作で強い痛みが持続していくと,末梢神経の異所性発火,シナプス機能変化,脊髄膠様質での軸索発芽,抑制系ニューロンのアポトーシス,ミクログリアの活性化が生じ,第二段階に入ります.第二段階の中枢性感作は術後遷延痛の段階を意味し,自発痛,アロディニア,痛覚過敏,残感覚などの特徴を有します.

よってアロディニアがあるかないかで中枢性感作の段階が違うわけです.もしアロディニアがないならば,まだ術後急性痛の段階ですから,できるだけ早急に炎症と痛みを抑えるように抗炎症薬や区域麻酔で,中枢性感作が生じなくなる時期まで鎮痛をしっかりと行う (preventive analgesia)ことが重要です.アロディニアがある場合には,ケタミン,プレガバリン,ガパベンチンを使といったantihyperalgesicsを使用していきます.

2011年5月28日土曜日

研修医に挿管困難の予測をどう教育してますか?

大学病院として将来有望な若手に麻酔管理を教えながら,緊急時の薬剤の使用方法や気道確保の方法を教育してきた.麻酔管理の一連の流れは心肺蘇生にも繋がるものであり,彼らが何科の医師になっても通用するものからだ.

しかし,日本は欧米に比べても麻酔科医の数が断然足りなくて,外科医が麻酔をしていることが多い.自分が教えた研修医がほんのちょっと麻酔をかじっただけで,外病院に出て,麻酔を担当している現実がある.

患者の中には,外科医だけしかいない病院で外科医によって麻酔をしていたら死んでしまうだろうなと思うような挿管困難,換気困難な人がいる.研修医達は,我々麻酔科医が挿管困難や換気困難な患者に対して円滑に気道確保を行っている姿を観ているので,そのうちに「自分でもできるもの」と思い込んでしまってはいないかと思っている.最近は,直ぐにいろんな手技をしたがる研修医も多いので,特に注意が必要かも知れない.僕自身を振り返ると,挿管困難の予測とそのときの対処だけを教育してきた気がする.通常の手技を身につけさせる麻酔研修だけではなく,「挿管困難・換気困難が予測される患者が麻酔科医のいない病院で手術をうけるとなったら,絶対に手を出すな.」ということを,もっともっと教育しておくべきだったと反省する.

2011年5月27日金曜日

伏在静脈をつかったF-Pバイパス術もしくはF-Tバイパス術

当院の血管外科では重症下肢虚血に対して,患肢の伏在静脈をつかったF-Pバイパス術が行われます.この際の麻酔法として僕は末梢神経ブロックをおこなってます.伏在静脈を採取するために大腿神経ブロックと陰部大腿神経大腿枝ブロック,下腿動脈より末梢への血管吻合のために坐骨神経ブロックを臀下部アプローチもしくは膝窩部アプローチで行います.

ブロックの数が多くなると,局所麻酔薬の使用量も多くなってきます.その場合には神経成分の局在を知ることで局所麻酔薬の量を抑えることができます.例えば,大腿神経ブロックでは大腿部の皮膚知覚と伏在神経がターゲットになります.鼡径靱帯レベルでの大腿神経短軸像は平べったい楕円形になります.その楕円を中心を通る水平線で浅層,深層に二分し,中心を通る垂線で二分すると内側,外側に二分できます.大腿部前面の皮膚知覚は楕円形の浅層(内側,外側)に局在します.伏在神経は内側深層に局在しています.よって,少なくとも,大腿神経の皮膚表面(浅層)と大腿神経の内側に局所麻酔薬を拡げておくようにすればよいわけです.
大腿神経.左が内側,右が外側

2011年5月26日木曜日

Graphpad Prism vs SPSS

Graphpad PrismがSPSSより賢いところを発見しました.2要因の反復測定分散分析の部分です.この解析は,例えば2つの鎮痛法でVASを経時的に測定するときに使用するものです.以前には話しましたが,反復測定分散分析で注意すべきは,欠損値がある場合はこの解析方法ができないということです.欠損値がある場合は混合モデル分散分析を使わなければなりません.

SPSSは2要因の反復測定分散分析で欠損値があっても解析結果を出してしまいます.SPSS関連本にも,そのことを注意する記載はありません.しらないと間違った解析をしてしまいます.Graphpad Prismは欠損値があると,ちゃんと解析してくれません.「欠損値があるから解析しましぇん」と言ってきます.Graphpad Prismは綺麗なグラフも描いてくれる上に頭も賢かった.

2011年5月25日水曜日

Y先生まだまだ・・・

Y先生は最近は腕もニョキニョキあがりで,もうやり尽くした感を見せ始めていました.そんな中,今日は凝固機能が破綻してしまった4が月の乳児に中心静脈カテーテルをY先生と一緒に挿入しました.内頚静脈が狭窄していることがスキャニングで判明し,腋窩静脈にカテーテルを挿入することに.Y先生は1回目の穿刺で針は腋窩静脈に穿刺できましたが,カテーテルをうまくいれることができませんでした.さんざん苦労して穿刺に何度か挑戦しましたが,とうとう腋窩静脈周囲に血腫ができ,穿刺が困難になってしまいました.そこで僕と交代して,師匠としての腕を見せることに.超音波画像でかろうじて描出できる細くなってしまった腋窩静脈に向かって,1回で穿刺を終了.まだまだ格の違いを見せつける結果に.これで残り1ヶ月の研修を気を引きしめてくれることでしょう.ねっ,Y先生!

ドバイ遠征

ドバイのDr. Rasha S. Jabriから正式にThe 2nd Pain Conference UAEへの参加依頼がありました.まだ何について話をすればよいかも言われていませんが,恐らくは胸部傍脊椎ブロックかと思っています.今更,違うブロックなんていうことはないとおもうのですけど,違っていたらどうしよう.

まずはドバイがUAEにあることすら知らなかった僕は,ドバイに行くにはビザが必要なのか調べました.日本はビザはいらないようです.しばらくは準備が大変な状況になりそうです.

英語に磨きをかけなければなりません.これからチーム金曜日の会話は英語とします.AA先生,Y先生,a先生よろしいでしょうか?

2011年5月24日火曜日

SmartPilot Xploreは導入で使うべし

Yasu先生ご推薦のSmartPilot XploreはTIVAには向いていません.体重は10kgごとですし,長いことシミュレーションができません.一旦,画面を閉じると,もとのシミュレーションに戻れない.よって現バージョンは短時間使用向きです.僕はボーラス投与の麻酔導入を行う際に使用するのがベストと考えています.プロポフォール100 mgとレミフェンタニル150 µgを投与して,どのタイミングで挿管操作に入るかを観ています.レミフェンタニルのボーラス投与なんで,とんでもないいう麻酔科医もいるかもしれませんが,麻酔導入を急ぎたいときには便利な使い方です.

2011年5月23日月曜日

Palmよ.本当にご苦労様

当院の自動麻酔記録は日本光電のCapシステム.そこにとうとう薬物動態シミュレーションソフト組み込まれました.Capシステムへの搭載は国内初だそうです.4つの薬剤までシミュレーション可能.プロポフォール(Marsh, Kennyの小児のモデル),レミフェンタニル(Minto),フェンタニル,モルヒネ,ケタミン,ミタゾラム,ロクロニウムがシミュレーション可能です.デクスメデトミジンも追加予定です.オペ室に配備していたPalmもお役御免と合いなりました.紛失,故障に悩まされ続けましたが,これでその心配もなくなります.左端に現時点での血中濃度と効果部位濃度が表示されます.さらにカーソルを動かしていくと,その時間での血中濃度と効果部位濃度が表示されます.とても使いやすいです.

医学統計の本

医学統計ソフトGraphpadPrismの開発者であるHarvey Motulskyは医学統計を数学で理解する必要はないとして,医学統計の本INTUITIVE BIOSTATISTICSを書いています.これが翻訳されて,数学いらずの医科統計学として売られていました.僕はこの本が大幅に改訂され第2版として昨年出版されたのを知って,すぐに購入し英語板を読んでいました.なにせ英語が得意でないのでスローペース.しかし,一度英語版を読み切ると決めたからにはと,なれない統計学の医学英語に悪戦苦闘しながら読んできました.ところが,この学会で日本語版(数学いらずの医科統計学第2版)が出ているではありませんか!初版より小さくなりB5サイズくらいにコンパクトになり,さらに訳文もかなり読みやすくなっていました.見つけた瞬間,その場で買ってしまいました.同等性試験や非劣性試験も分かりやすく解説しています.しかし,同等性試験は等価性検定と訳されています.

2011年5月22日日曜日

学会を医学統計で楽しむ

僕は,今回の学会でいつもと違う楽しみ方をしていました-医学統計で楽しんでみたのです.iphoneのアプリで統計のソフトを2つあります.ひとつはBioCalc,もうひとつはSampleCalc.BioCalcは一通りの統計解析ができます.SampleCalcはサンプルサイズを計算できます.

ポスターで間違った統計解析手法で結論を出していることがあります.そうしたときに,表示されているデータを使って,BioCalcからそれなりの解析をすることが可能です.

有意差が出なかった発表では,βエラー(有意差があるのに,ないと結論してしまう危険性)がありますので検出力解析にSampleCalcを使ってみました.α = 0.05,1-β = 0.8として,有意差がでなかったとしている差を検出するにはどれくらいのサンプルサイズがいるのか計算するのです.算出されたサンプルサイズが発表者のサンプルサイズより大きければ,発表者はもっと多く被験者を集めなければいけなかったのだと理解できます.逆に,発表者のサンプルサイズがどれくらいの検出力かも計算できます.検出力1-βを0.7,0.6,0.5のサンプルサイズを計算します.発表者が使用したサンプルサイズがどのあたりにあるかをみれば,おおよその検出力が計算できます.SampleCalcの良さはもうひとつあります.自分が興味をもった研究発表を施設に持ち帰って再検討してみようというときにサインプルサイズをその場で算出することにもなります.同じ日本人ですから,人種の違いを考えなくてもすみます.

学会抄録を見ると,十分なサンプルサイズがない演題が採択されていることが多々あります.そうした演者が学会発表までに充分なサンプルサイズにして発表しているか,不十分なままで学会発表しているかまで分かります.当然,その結論を自分が知識として受け入れてよいかも分かります.

胸部傍脊椎ブロックの鎮痛効果と局所麻酔薬使用量

British Journal of Anaesthesia  2009; 103: 626-36で呼吸器外科手術の術後鎮痛としての胸部傍脊椎ブロックをメタアナリシスした論文があります.その中で局所麻酔薬,ブピバカインの術当日24時間使用量と術後24時間のVASの関係を19のtrailから調べています.

術後24時間で325-472.5 mgのブピバカインが投与された試験より,890-900 mg投与された試験のほうがVAS at restが統計学的に有意に低い.VAS at restが術後8hで26.9 mm (95%CI; 7.5-46.3 mm),術後24hで21.1 mm ( 95%CI; 8.5-33.6 mm),術後48hで17.4 mm (95%CI; 8-26 mm)低くなります.VAS at coughに関しては,低い傾向はあるものの統計学的に有意差があるとは言えない.

僕自身は呼吸器外科手術で0.5%ropivacaine 20 mLを執刀前と手術終了後の2回投与し,0.2%ropivacaine 6mL/hで持続投与しています.当院の呼吸器外科は手術が上手で,手術時間が3時間30分,麻酔時間は5時間でほぼ安定しているので,このおきまりパターンでロピバカインを投与できます.僕のプロトコールによる24時間のロピバカイン使用量は約428 mgとなりますが,ロピバカインがブピバカインより安全性が高いので,もう少し多く使用しても良さそうです.単回注入の量を増やすのは,一気にロピバカイン血中濃度を上げてしまいますから,持続投与の濃度を上げても良さそうです.プロトコールを直ぐにでも変えたい気がしますが,まずは,このプロトコールでのロピバカイン血中濃度を調べて安全性を検討するのが先です.名古屋大学では高速液化クロマトグラフィーを絶えず動かしています.一緒に臨床研究をしたい人は,ぜひ名古屋大学のチーム金曜日に参加してください.

2011年5月21日土曜日

学会二日目終了

今日は忙しい日でした.朝から一般演題の座長を担当し,それが終わったらソノサイトブースで超音波ガイド神経ブロックのミニレクチャーを行い,それが終わると直ぐに,ワークショップのインストラクターでした.このワークショップの途中で,自分のポスター発表がありました.当然,他の講演を聴く時間など全くありませんでした.

久しぶりに福島のT先生に会うことができました.K先生の実習のときに一週間だけ名古屋大学に見学にきた先生です.震災そして原発人災と大変な時期ですが,腹壁ブロック時のロピバカイン血中濃度を測定したすばらしい発表を彼はしていました.僕なら彼発表に優秀演題賞をあげたい.僕の経験から言えば,ロピバカイン血中濃度の測定は1検体50万円を請求されます.名古屋大学にはロピバカイン血中濃度を測定する高速液化クロマトグラフィーがあるので,T先生が名古屋大学に来てくれたなら好きなだけ測定できるのですけど・・・

自分のポスター発表が終わると,一人の女性が声をかけてくれました.福井の麻女M先生です.どうやら彼女がPost Yになりそうです.ただ,Y先生の直ぐに名古屋大学に実習に来るわけではなく,9月以降ということでした.
Y先生も福井出身.M先生も福井.なぜか二人ともVサイン.
写真を撮るときには必ずVサインをする世代なのだろうか?
ちなみに福井では,テレビの砂嵐を「じゃみじゃみ」というそうです.
写真を撮ってくれたのは福島のT先生です.

夜は医局の打ち上げありました.コシェルジュのAA先生が飛びっ切りの中華料理店を予約してくれていました.驚いたことに,通路を挟んで隣の大部屋では広島大学麻酔科同門の食事会が行われていました.僕の出身医局です.食事の途中で挨拶に伺ったところ,河本教授,弓削前教授,森脇先生,讃岐先生はじめご指導いただいた先生達に向かえていただきました.弓削先生から,僕が麻酔科医として執るべき姿勢についてご助言いただきました.40年以上続く伝統のある組織の良さを久しぶりに味わいました.

2011年5月19日木曜日

学会初日

学会の初日が終わりました.久しぶりにブロック仲間に会えてました.またこのブログに書き込みをしてくれた先生とも知りあうことができました.山形のK先生は,自身の病院に戻ってからどれくらいブロックをしているかデータを見せてくれました.もの凄い数を一人でこなしていることが分かり,うれしかったです.さらには,Y先生が新潟ではジャイアンと呼ばれていることを知りました.分かる気がします・・・.Y先生は,学会場の至る所で出会うのですが,会う度に連れている女性が違いました.独身男がうらやましい・・・

今学会の名札は,ちょっと変です.いつもなら上段に施設名,下段に名前を書くのに.今学会の名札は逆です.僕は無意識に上段に名前,下段に施設名を書いてしまいました.今学会の名札をじっと観るだけで,その人が「うっかり麻酔科医」か,「麻酔科医らしい麻酔科医」か判定できます.僕は前者です.

AA先生は,突っ込まれつつも無難に優秀演題としての発表をこなしてくれました.まだ学会発表をそれほどこなしていない段階で,この大舞台に立った経験は善い思い出になるでしょう.来年は,口元のほくろがチャーミングなO先生ががんばってくれることと思います.

名古屋大学超音波ガイド神経ブロックは僕の管轄を離れ,教授同士で密かに進行している情報もキャッチしました.

2011年5月18日水曜日

AA先生にも,学会前にくるあれが・・・

うだうだと学会準備が進まず,あらかじめこの日に全勢力をかけようと思っていた矢先にとんでもない手術の担当になったり,パソコンが壊れてデータが消えたりすることは良くあることです.僕は一度,パソコンが壊れて,データの緊急復元で15万円を支払ったことがあります.学会前に必ずどこかの誰かに訪れるアレが,AA先生にも来ました.
本当は,今日,全勢力をかけて仕上げる予定であった彼女は昨日からの心臓手術が朝までかかり,ようやく終わったと思ったのに,さらに緊急手術が舞い込みました.朝,大学に行くと,魂が抜けてしまったAA先生がそこには立っていました.いつもの「はい,先生」とか「おまかせください.」なんていう余裕はすでになく・・・僕はただ,「まずは眠たほうがよい.」とだけアドバイス.
これでAA先生も,本当の麻酔医の仲間入りですね.

分離肺換気時の低酸素への対処 (2)

もう一つ分離肺換気時の低酸素の対処法で,面白いものを紹介します.Anaesth Intensive Care 2009; 37: 432-434. 人工鼻を使って酸素を患側肺に送り込むシステムです.これも目から鱗で,感動しました.ダブルルーメンチューブの患側肺の接続口に人工鼻を装着します.本来は呼気二酸化炭素濃度をサンプリングする孔に酸素チューブを接続して,酸素を2 L/minで流します.患側肺に酸素を送り込むときは,開放されたままの接続口を手でふさぎます.2秒ふさいで,8秒開放を繰り返します.理論的には1サイクルで66mLの酸素を患側肺に送り込むことになります.少しだけ患側肺が動きますが,手術操作を妨げるものではないということです.

2011年5月17日火曜日

分離肺換気時の低酸素への対処 (1)

J Caridothorac Vasc Anesth 2009; 23: 850-852の紹介です.呼吸器外科で分離肺換気をしているときに,低酸素で分離肺換気を維持できないという症例に出くわすことがあります.PEEPをかけたり,酸素濃度を上げたりいろいろしますが,どうにもこうにも駄目で精神的疲労が増すことも.そんなときは術側肺に低流量の酸素を流すことを選択する麻酔科医も多いと思います.この論文で紹介している目から鱗なテクニックは,4-mm太の気管支ファイバーのSuction Triggerに酸素チューブを接続して,患側肺の摘出しない肺葉にファイバー先端を送り込んで,5 L/minで酸素投与するという方法です.これであれば,摘出する肺葉は虚脱したままで,患側肺に酸素を送り込むことが可能です.

片道11kmの自転車通勤で

僕はマンションから大学までの11kmを自転車通勤しています.朝は随分早く起きますが,それでも7時30分からはじまる朝のカンファにはギリギリです.夜は遅いと午前様になります.今日も,大学を出たのが23時15分.午前0時を過ぎたあたりで,あと2kmほどでマンションに着くというところまで帰ってきたのですが,突然,けたたましいサイレンの音.パトカーが通り過ぎていく....

通り過ぎていくと思ったら,僕の自転車の進路を遮りました.人生初の職務質問でした.
近くでナイフをもったコンビニ強盗が多発しているということでしたが,僕の自転車が無灯火になっていることを理由として挙げていました.
「これはナショナルの自転車で,自動点灯するんです.昨年末に修理したのですが,おかしいですね.もう壊れてます?」と答えました.自動車免許証の提示を求められ,さらに,僕が自転車泥棒かもしれないということで,自転車の登録番号もチェックしていました.

こんなとき,僕の言動が怪しいかどうかを警察官の直感で観てるのかなと思いながら,彼らの仕事っぷりを観察していました.警察官の直感を,麻酔科医の直感で観察返し!!

2011年5月16日月曜日

この期に及んで

まだポスターを作っていません.

僕のポスター発表とかけまして,
仏師の心と説きます.
その心は,イメージが出てくるまで作りません.

同等性の検定

学会準備でJMPを使って統計解析をしていたところ,JMPには同等性の検定ができることに気付きました.どれくらいの差を許容して同等とするかを決めてあげる必要があります.同等性試験ができるという意味では大発見でした.今まで,市販のマニュアル本で環境設定で,どんな統計解析をするかあらかじめ決めておくように設定していたために,同等性の検定ができることを知りませんでした.

やられた!?

名古屋大学に移籍したすぐにポルトガルCarlos Correiaという麻酔科医から連絡がきて,ポルトガル麻酔科学会から超音波ガイド神経ブロックの本を出版するから執筆者のひとりになってほしいと言われました.そこで胸部傍脊椎ブロックについて英語で書いて送ったのですが,1年を過ぎても,なんの音沙汰もありませんでした.昨年末に,どうなったのか催促したところ,執筆者の全員がまだ原稿を送ってこないという返事でした.日本には優秀な執筆者がたくさんいるから,どの原稿が足りないのか教えてくれるようにメールしました.「たりない原稿について連絡する」という返事が来たっきり,またメールが来なくなりました.何度メールをしても返事がない.おかしい・・・そう思っていたところ,Facebookで彼を見つけました.軽い脳梗塞を起こしたので,出版は中止したという返事でした.Native Checkまでしたのに,高い社会勉強の代価でした.

2011年5月15日日曜日

雀のヒナ

今日,学会発表の準備をするために大学に行きました.その自転車での帰り道,雀のヒナが道路にいました.すでに母親の姿はなく,諦めてしまったようでしたので,このままでは死んでしまうと思い,巣立つまで育ててあげようと拾ってきました.家について、直ぐにホームセンターですり餌を買って来ましたが2時間ほどして死んでしまいました.どうせ放置してもカラスに食べられて死んでしまうならと思ったのですが,やはり自然の掟に任せるべきだったのかな.

Continuous Bilateral Thoracic Paravertebral Block (2)

持続胸部傍脊椎ブロックはもちろん,全身麻酔下にカテーテルを挿入しています.カテーテル挿入後に,0.375%ロピバカイン15 mlをそれぞれのカテーテルから投与します.手術中は持続投与を行いません.3時間以上の手術なら手術終了後に,再度同じ量を投与します.その後,0.2%ロピバカイン4 ml/hをそれぞれのカテーテルから持続投与しています.麻薬はモルヒネのIV-PCAで投与します.

Anaesthesia 2003;58:363-384で心臓手術における両側持続胸部傍脊椎ブロックが記載されています.心臓手術ということもあり,使用するロピバカイン濃度は低濃度を使用しています.0.2%ロピバカイン0.2 - 0.25 ml/kgの単回投与を行い,持続投与はフェンタニル0.5µg/kg/h+0.075%ロピバカイン0.15 ml/kg/hとしています.

2011年5月14日土曜日

地鎮祭

家を建てる決心をしました.広島から愛知に移った当初は海外留学という夢を追い続けてきました.しかし,それは儚くも消えました.目の前にえさをぶら下げられて無駄な時間を過ごしたとも一時は思いましたが,今は無駄な時間を過ごしたから今の自分があると考えています.そんな自分に付いてきてくれた家族に,そろそろ安らぐ場所を作ろうと思い,留学のために貯めた資金を土地とマイホームにつぎ込むことにしました.

土地探しは大変でした.自分が1年近く探して,ある土地に目を付けました.その土地は売りに出されて2年も経つのに買い手が見つかっていませんでした.僕がその土地を買おうとしたその日,バイト先の病院から早めに帰って不動産屋に電話をしようと思っていました.そろそろ帰ろうかと思ったら,R先生が学会発表をあと1つしないと今年の専門医試験の受験資格がない.しかも,唯一発表できる学会の演題締め切りまで時間がないのに,何もデータがないと焦っていることに気付きました.僕は自分がバイト先病院で集めた臨床データを統計解析して,抄録を書くのを1時間ほど手伝いをしました.しかし,そのわずか1時間の間に,その土地が売れてしまったのです.2年以上も買い手が付かなかったのに・・・.悲嘆に暮れていた僕に救いの手をさしのべてくれたのは,娘の友達のお父さんで不動産屋を経営している方でした.公園の横にある未公開の土地を分筆してくれたのです.

今はたくさんの人に出会い,自分が支えてもらっていることを実感しできて,とても幸せです.そんな幸せな思いの中での地鎮祭でした.

いい動画が撮れません

来る学会で,ソノサイトのブースで超音波ガイド神経ブロックの針の描出について話をしてほしいという連絡がありました.昨年の臨床麻酔学会でお話させていただいた同じ内容でよいと言われたのですが,ちょっとは変えたいと思い,どのような形でブロックするのは駄目で,どうやっていくべきなのかやっているところの姿勢を撮影しようと考えました.そこでY先生に姿を撮影してみたのですが,彼はすっかり基本ができあがっているために,駄目な見本にはなりませんでした.ということで,学会では同じ内容になってしまいそうです.はじめの頃のY先生を撮影しておけばよかったです.

Bloggerの故障

Bloggerで,このブログを書いています.今週になってからブログに書き込みができなくなるという故障が生じていました.昨日からはついにアクセスもできませんでした.今朝になって,ようやく復旧したのですが,Bloggerの調子がおかしくなってから書き込んだ記事が一部消失したり,書きためておいた記事が保存されずに一気に掲載されていたり.それを元に戻るのに大変でした.BloggerはGoogleのブログなのに・・・ちょっと信頼性にかけます.Googleが推し進めているクラウドを使ったパソコンも同じ問題を抱えるのでしょうか?パソコンが安くなるので魅力を感じていましたけど.

Continuous Bilateral Thoracic Paravertebral Block

僕は硬膜外麻酔が禁忌となる開腹術には両側持続胸部傍脊椎ブロックを行っています.胸部傍脊椎ブロックは,両側にカテーテルを入れてしまえば,硬膜外麻酔とブロックする神経の種類は同じになります.硬膜外血腫や硬膜外膿瘍といった下半身麻痺を起こすような合併症を避けることも可能です.

両側持続胸部傍脊椎ブロックは塩酸モルヒネのIV-PCAと組み合わせて使用します.つまり,局所麻酔薬と麻薬の投与経路を分けています.こうすることでPONV対策にもなります.PONVが酷い場合でも,IV-PCAだけを中止するだけで,胸部傍脊椎ブロックは継続することができます.詳細はLiSAに,そのうちに掲載されます.

2011年5月13日金曜日

交差法による超音波ガイド内頸静脈穿刺

交差法による超音波ガイド内頸静脈穿刺の際の針の持ち方ですが,みなさんはどうされていますか?ひょっとして,盲目的手技と同様に陰圧をかけながら穿刺をするために,注射器のピストンの部分をもって穿刺していませんか?超音波ガイド内頸静脈穿刺では,盲目的手技と同じ針の持ち方では,針先が安定した手技ができません.大人では,これでも問題なく穿刺が可能ですが,乳児になってくると安全な穿刺ができなくなります.超音波ガイド腋窩静脈カテーテル挿入のところで話をしたように,鉛筆をもつように針をもって穿刺したほうが針先のコントロールがよくなります.穿刺して内頸静脈を貫くところまでを画像で確認し,プローブをおいてから,プローブを持っていた手で陰圧をかけて血液の逆流を確認したほうがよいと考えます.

2011年5月12日木曜日

科研費ゲット

研究日だった今日,手術室から講師部屋に戻ると,科研費を獲得した連絡を頂きました.この厳しいご時世に,基礎研究ではなく,臨床研究で科研費をいただけたことを思うと,自分のアカデミックポジションとしての責任を痛感せずにはいられません.チーム金曜日のリーダーとして,しっかりとみんなをリードしていこうと思います.

当院では倫理委員会が臨床研究の審査に多額の審査料を課します.それをどうしようかと思っていましたが,これで問題なく申請ができます.

眼科手術とperibulbar block

眼球周囲ブロック(peribulbar block)は眼科手術に使われている手技です.ただし,手技を身につけたからと言って,眼科手術すべてでやろうとしてはいけません.僕が考えている適応は,精神発育障害の患者さんの眼科手術と眼球摘出術の二つだけです.精神発育障害のある患者さんは術後に眼の違和感や痛みがあると,手で患側眼をこすったりします.そういうことをできるだけ避けたいからです.眼球摘出は,眼窩内構造物の損傷リスクを恐れる必要がありません.注意すべきは,眼球損傷に対する手術です.眼窩内は閉鎖腔なので,そこに局所麻酔薬を10mL程度注入すると,眼球が膨らんだ眼窩内脂肪によって押されて飛び出てきます.眼球にそれ以上力を加えたくない状況では,このブロックはすべきではないと考えます.

2011年5月11日水曜日

多発性硬化症の眼痛とperibulbar block

僕が眼球周囲ブロック(peribulbar block)を身につけたのは多発性硬化症の患者さんとの出会いがきっかけでした.その患者さんは,多発性硬化症による球後視神経炎のために,自分で目をえぐり取りたくなるような眼の痛みで苦しんでいました.眼科や神経内科では,この眼痛をどうにもできず,
僕の外来を受診されました.星状神経節ブロックでは痛みが半分しか軽減せず,最終的に僕が選んだ疼痛治療が鼻毛様体神経を直接遮断する球後神経ブロックでした.しかし,文献を読みあさるうち,外眼筋の中に針を刺入しなくても,外眼筋の外に針を刺入するだけで鼻毛様体神経を遮断することができる眼球周囲ブロックがあることを知りました.

自分も含め,まわりに麻酔科医で眼科領域のブロックなどしている人など会ったこともありませんでした.僕はperibulbar blockの論文を読みあさり,眼窩内の解剖,peribulbar blockの各アプローチ,それに伴う合併症を把握し,誰に質問されても答えられる状況にして,手技に臨みました.当然,それが初めての眼球周囲ブロックであることも患者さんに伝えました.

多発性硬化症に伴う球後視神経炎に対する眼球周囲ブロックの効果は驚くものでした.自分で眼球をえぐり取りたくなるような眼痛で数ヶ月寝るに寝られず,精神的にも追い込まれていた人が初めて地獄の苦しみから解放された瞬間を目の当たりにしました.

2011年5月10日火曜日

超音波ガイド神経ブロックの考え方(8):麻薬を使いこなせない者は手を出すべからず

超音波ガイド神経ブロックと麻薬の使い方は,車の両輪の関係があります.つまり,どちらにも精通していないと上手くいきません.

超音波ガイド神経ブロックは,すべての痛みの経路を遮断する必要はないと話してきました.部分遮断をして患者さんが痛みを訴えた場合には,とにかく患者さんに触ってブロックした領域の鎮痛は得られているのかをチェックする.それで他の神経領域が伝達経路として関与しているかを把握する.経験を重ねて,自分ができるブロックの種類を増やし,すべての伝達経路を完全遮断することを狙う.もちろん,体幹の末梢神経ブロックのように,開腹術や開胸術では腹壁・胸壁の体性痛しか遮断しておらず,内臓痛は守備範囲でない場合もあります.

いずれの場合にせよ,痛みの伝達経路をすべて遮断できていない状況に対しては,麻薬の使い方がポイントになってきます.しかし,こういった麻酔科医も見かけます.

1.手術終了=麻酔終了と勘違いしている
折角,薬物動態シミュレーションをしていても,手術終了と同時に麻薬の投与を止めてしまい,覚醒時には効果部位濃度が痛みを抑える濃度より下げてしまっている.

2.めんどくさがり屋?
麻薬伝票を書くのが嫌,麻薬のための金庫を置くのが問題だからと,手術に麻薬を一切使わない.
こういう状況で,超音波ガイド神経ブロックをしても,その良さを感じることはないでしょう.特に2に関してい言うと,外科医が自分達の道具にこだわるように,麻酔科医も自分達の武器である鎮痛剤にはこだわってほしいと思います.

2011年5月9日月曜日

Native speakerって何だろう?

Ultrasound-guded thoracic paravertebral blockをAnesthesia Analgesiaで報告して以来,外国人から詳細なやり方を質問するメールを時々頂きます.そんな中でオーストラリアやアメリカの人で,You TubeやVincent Chanのホームページ上で僕が投稿した方法を読んだ上で,プローブをどこに置くのか分からないと言ってくる人が2人ほどいました.僕自身,何が分からないのかが分からず,これ以上,どう英語で説明すべきなのか悩んでしまいました.悩んで悩んで悩んだ挙げ句,Vincent Chan先生に相談したら,僕の表現方法で充分という答えでした.native speakerっていう人達の相手は難しいですね.

2011年5月8日日曜日

群馬の麻女,目撃情報

CIAなみの情報網をもつ僕は,どうやら群馬の麻女が愛知に出没した情報をキャッチ!?

ピノ

子供がアイスクリームのピノの蓋を開けて,「あーっ」と大きな声を上げたので,中を覗いてみたら,星形のピノがありました.ハート型のピノは見たことがありましたが,星形ははじめてでした.

超音波ガイド神経ブロックの考え方(7):自己研鑽での注意点

経験数の少ない人が自分一人で超音波ガイド神経ブロックの研鑽を積むときに最も注意すべき点がひとつあります.それは,針先が描出できていないときに,針を進めないことです.

経験数が少ない人は,針がどれだけ刺入されたか感覚的につかめていないので,針が描出されていないと,どんどん刺入していきます.施設によっては,10cm長の針1種類だけであらゆるブロックをしていることもあります.こうした状況下で自己研鑽していくときには,このことを充分注意してください.
Y先生も研修開始当初は,針先が描出されていないと,針を刺入していくことがありました.刺入した距離感をつかむことが大事ですが,それは経験数に比例していきます.針先から1~2㎝程度のところに指を添えておくことで,針を刺入してしまわないようにできます.

第22回日本ペインクリニック学会東海地方会終了

名大麻酔科の医局員みんなのおかげで,第22回日本ペインクリニック学会東海地方会を無事に終える事ができました.学会終了後の打ち上げで,みんな酔っぱらいになってしまいました.僕が今学会の立役者であるAA先生の綺麗なオデコのことを言ったら,いつの間にかオデコの見せ合いに発展し,とうとう教授までオデコ自慢に参加.

2011年5月7日土曜日

宮本武蔵ではなく、佐々木小次郎だった

今日が晴れ舞台の学会です。昨夜は宮本武蔵でいくと言っておきながら、集合時間より45分も早く着いてしまいました。大金と高価なパソコンを数台を車に積んでいるため、トイレにいくのも我慢して、ひたすらみんなが駐車場にくるのを待ってます。

「神の手」をなくした手技

僕は解剖死体研究を行い,超音波ガイド星状神経節ブロックを開発しました.発表した当時も,今も,ペインクリニックに携わる者の中には,「そんな面倒臭いことして」と揶揄している人がいます.僕がこの手技を発表する以前,星状神経節ブロックほど「神の手」が必要な手技はありませんでした.患者達も「○○先生にはしてもらいたいけど,××先生は効かないから・・・」と言い,自然と神の手を作ってきました.

このブロックを盲目的にやること自体がロシアンルーレットをしていることと同じです.超音波画像をみれば,頸部構造が如何に解剖学的に変異に富み,画一的な盲目的手技が危険であるかが分かります.超音波画像を見ながら,正確に頚部交感神経幹の存在する部位に局所麻酔薬を投与すれば,頭頚部と上肢の交感神経遮断作用を得ることができます.局所麻酔薬の拡がりから,合併症の予測もできます.

僕は神の手と言われている人たちから「神の手」という称号を奪い,誰しもが安全かつ効果的に星状神経節ブロックを行えるようにした証として,そうした揶揄を受け取っています.

2011年5月6日金曜日

明日は日本ペインクリニック学会東海地方会

いよいよ,明日は日本ペインクリニック学会東海地方会の本番です.半年以上かけて準備してきたのですが,後半にかけて僕はヘマばかりをし,すっかり信頼を無くてしまいました.
AA先生には遅刻しないように念を押される始末.きっと,僕は宮本武蔵の生まれ変わりとして,明日は会場に着くでしょう.AA先生は小次郎の生まれ変わりのように登場するのではないかと思います.

そんな怖いものの介助はできません.

今や,名大では星状神経節ブロックを盲目的にやる麻酔科医は皆無となっているようです.僕が名古屋大学に赴任した当初,外来で超音波ガイド星状神経節ブロックをしようと外来看護婦に介助をお願いしたところ,帰ってきた言葉がこれでした.盲目的に刺した針に血液の逆流があっても,嗄声を起きても,盲目的手技のほうが怖くなく,超音波画像で解剖を把握しながら,安全かつ確実に行う星状神経節ブロックのほうが怖いというのには驚きました.他の医局員もまだ超音波ガイド法の利点を理解してもらえず,「別に・・・」みたいな状況でした.そのため,僕は臨床研究で日本にきたエジプト人留学生と一緒に超音波ガイド神経ブロックを細々と行っていました.チーム金曜日のメンバー達には想像できない外来の姿があったのす.

2011年5月5日木曜日

トラキライトが無くても

トラキライトのスタイレットをフック船長のフックのように曲げて使う方法を紹介しました.実は,この方法に慣れてくると,光ガイドが不要となります.

先端が丸く保護された普通のスタイレットを使います.気管損傷のリスクを回避するため,決して,先端が金属剥きだしのスタイレットを使ってはいけません.気管チューブにスタイレットを通した後に,フック状に曲げます.丸いスタイレットの先端を気管チューブから少しだけ出しておくと,気管に挿入されやすくなります.左手の親指で舌と顎を掴み,下顎挙上します.喉頭鏡を使わずに、舌に沿わせて,気管チューブを挿入していきます.気管に入ると,気管軟骨にチューブがあたり,コツコツと感触がして,気管挿管されたことがわかります.同時にチューブが挿入されると,気管がうねります.食道挿管の場合は,気管の横でうねりが発生します.

僕はこの方法を赤胴鈴之介の必殺技にちなんで「真空切り」と名付けています.真空切りは,麻酔研修の最後に,研修医が挿管困難に遭遇したときにのみ見せて,麻酔科医の凄みを感じてもらう手段にしています.

2011年5月4日水曜日

「書」の書き順

娘たちに漢字を教えていて気づいたことですが、「書」の書き順が僕が教わったものと変わっています。「日」の上の部分ですが、僕が教わったのは縦棒が4画目でした。最近は、すべて横の線を書いてから、最後に縦棒を書きます。よって縦棒が6画目にきます。自分は書道2段で、書き順は拘ってきたので、自分が間違った書き順を覚えていたとは思えません.妻も僕と同じ書き順で習ったと言っています.いつの間に変わったんでしょう?

トラキライト: スタイレットの曲げ方

新潟のY先生は,マイ・トラキライトを持って名古屋に乗り込んで来ています.僕の超音波ガイド神経ブロック教育プログラムのよいところは,他施設の技術・考えに触れることができる点です.先日,Y先生は症例が当たったときに,トラキライトの技術を僕に披露してくれました.他大学に行き,自分の技術を見せることは,剣術の世界でいう道場破りにも似た精神状態じゃないでしょうか.Y先生は自分の技術を説明しながら僕に手技を見せてくれました.

僕もトラキライトは好きで,よく使っています.バイト先の病院でトラキライトブームを巻き起こしたことがあるくらいです.でも,僕のトラキライトのスタイレットの曲げ方は一風変わっています.フック船長のフック状態にスタイレットを曲げます.切歯から甲状切痕までのカーブを患者さんを横からみて,スタイレットで作ります.あとは非利き手で舌を持ち上げて,舌の沿わせるように挿入して気管挿管します.この画像がお手本です.


2011年5月3日火曜日

緊急,緊急,また緊急

今日は当直です.夕方まで無事だったのに,眼科の緊急手術が入りました.眼科の緊急が終わらないのに,消化器外科の緊急手術の連絡がありました.眼科が終わり,消化器外科の麻酔導入が終わるやいなや,血管外科の緊急手術の連絡.次は何がくるのか楽しみになってきました.タッタラ,タッタラ,タッタラタ~~~

坐骨神経ブロックで必要なアプローチ

坐骨神経ブロックは描出できたら,どこで行ってもよいです.それこそ大坐骨孔から膝窩まで1cm刻みで○○アプローチなんて名前をつけてもいいくらい,どこでもブロックができます.そんな中でどのアプローチを身につけるべきか、よく質問をうけます.

坐骨神経ブロックは臀下部より末梢では後大腿皮神経が遮断できないために,基本的には下腿外側面と足関節より末梢のみしか遮断できません.臀部,傍仙骨部では後大腿皮神経を遮断することができます.臀部,傍仙骨部ではプローブの固定が悪いので,神経刺激のほうが手技が簡単であること.臀部は特に坐骨神経は圧排されて同定しづらいことなどから,超音波ガイド法が特に優れているとは言い難いです.,坐骨神経ブロックで身につけるべきアプローチは?と訊かれたら、僕は「神経刺激ガイドの傍仙骨アプローチと超音波ガイドの膝窩アプローチ」と答えます.

助けられた一日

ひとりの研修医が咳をしながら麻酔科研修に来たのがきっかけで,医局員の多くが風邪を引きました.狭い空間でカンファレンスをするので,広まるときはあっという間です.僕も29日からの三連休は寝込みました.今日は身体がだるくて大変でしたが,手術室の麻酔責任者ということで無理して働きました.午前中は歩くのも,やっとでしたが,Y先生に助けてもらいなんとか仕事をこなすことができました.患者さんに接する仕事のほとんどはY先生がやってくれました.Y先生に感謝,感謝です.

2011年5月2日月曜日

神経刺激ガイド傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックの魅力

下肢の手術では,まずは超音波を捨てて,神経刺激ガイド法で腰神経叢ブロックと傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックを身につけようと説明しましした.

神経刺激ガイド傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックの魅力は,いっぱいあります.一つは,簡単な穿刺で,仙骨神経叢すべてを遮断できる点です.二つ目は,ランドマークが上後腸骨棘と坐骨結節である点です.他の臀部における神経刺激ガイド坐骨神経ブロックは,すべて大腿骨大転子がランドマークになっています.これだと股関節脱臼をしていたり,大腿骨頭がつぶれて偏位していると,ランドマークの位置がずれてしまいます.傍仙骨アプローチでは骨盤骨折でも無い限り,ランドマークがずれることはありません.上後腸骨棘が触れにくい人がいます.初心者はよく上後腸骨棘を間違って同定します.よって超音波で観察して,上後腸骨棘を同定するとよいでしょう.

超音波ガイド法でも傍仙骨アプローチは可能です.ただ,神経刺激ガイド法より難しいと思います.臀部が球面なのでプローブ固定が難しく,さらに,神経刺激併用すると,Twichのために針先が動いてしまい,針先の固定が難しくなります.安定した針先の固定は神経刺激ガイド法のほうがしやすいです.よほど,ランドマークの同定を間違えない限り,神経刺激ガイドのほうが楽というのが僕の意見です.

2011年5月1日日曜日

下肢では神経刺激ガイド法が優先!

僕が編集させていただいた末梢神経ブロックQ&Aに,神経刺激ガイドで行う腰神経叢ブロック&傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックが載っているのをご存知でしょうか?超音波ガイド法ばかりが載っている本に唯一載せた神経刺激ガイド法です.腸骨下腹神経,腸骨鼡径神経,陰部大腿神経,大腿神経,閉鎖神経,外側大腿皮神経,坐骨神経,後大腿皮神経を含む他の仙骨神経叢すべてを遮断することができます.

高齢者では腰神経叢ブロックを超音波ガイド法で行うのは無理です.大腰筋の中の腰神経叢は若年者ほど明瞭に同定できません.傍仙骨レベルの坐骨神経もお尻が球面のために,年齢を問わず,プローブが固定しづらくてやりにくいです.これらの点を考慮すると,はるかに神経刺激ガイド法のほうが楽に短時間でブロックができます.20回くらいの経験数をこなさないと,成績が一定しませんので,手技に習熟した人と一緒にやると,はやく上達できます.一度,この手技を手に入れたら,強力な武器になります.