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2012年5月26日土曜日

S-nerve vs Venueどっちを買うべきか?

そんな質問を受けました.答えは明白です.S-nerveです.Venueは使用に耐えません.GEは超音波機器メーカーとしての姿勢を変えずに今まで,超音波診断装置を売り続けました.超音波機器メーカーとしての診断装置を作るノウハウをフル動員して,作ったから使ってみろという姿勢でした.

一方,ソノサイトはどうでしょう?2005年,ソノサイトの開発最高責任者のJames M. Gilmoreが僕の外来にきました.180を使いながら,SGBや大腿神経ブロックをしている無名の僕に,僕が何が見たいのか,180の画像では何故,駄目なのか尋ねてきました.僕は超音波ガイド下神経ブロックに必要な画質はなにかを大腿神経を描出しながら説明をしました.ソノサイトは,世界的に超音波ガイド下神経ブロックが普及する以前から,超音波ガイド下神経ブロックに注目し,超音波治療装置を作りはじめていたわけです.

ご存知のとおり,2005年当時,国内で購入できる携帯型超音波診断装置はソノサイトのMicroMaxxとGEのLOGIQeでした.GEは摘みをいっぱいつけ,MicroMaxxより画質がきれいでした.みんなが当時,LOGIQeのほうが画質がいいんじゃないかと小声で話していました.しかし,超音波治療装置を開発し続けたソノサイトは,MicroMaxxの画質をあっという間に,LOGIQe以上にし,さらにM-Turbo,神経ブロックに特化したS-nerveを出しました.神経ブロックに必要な条件を揃えていました.

GEも携帯型で,より摘みのないVenueを市場に投入しました.ところが,GEは,ここで致命的なミスをします.Venueもまた超音波診断装置だったわけです.このあたり,GEの開発者と話しをしたわけではないので確かなことは言えません.しかし,画像をみて思うことは,GEは超音波ガイド下神経ブロックで,心臓や腹部内臓を診断するときと同じような画像を見せたらよいと考えていたと思います.心エコーなどは,構造物が沢山の点の集まりで構成される砂絵タッチな画質より,点と点の部分を計算処理して,つなげてしまって線として描出したほうが,より直視的に観察したような画像となるので,見た目,心臓の動きがわかりやすいわけです.GEの超音波診断装置をみるとわかりますが,極端に画像処理されて,油絵のような画質です.その結果,1-2ミリの神経,深在性の非常にかすかに映る筋膜や神経が描出されないのです.S-nerveやM-turboで見える物が,GEのLOGIQeやVenueでは全く見えません.

実は,ソノサイトも極端に油絵タッチな画像に方向変換しています.機器のバージョンを上げる度に見えていた神経が見えなくなり,それをフィードバックすると直してくる.それを繰り返しています.どっかで超音波診断装置を作りはじめないかと心配しています.

GEに駄目だしをしましたが,そのGEが2005年のころのソノサイトに姿を変えつつあります.これはGE本社というより,GEの日本スタッフの変化です.日本で独自に物作りをしようという考えのようです.今後,売りに出されるGEの機器には注目すべきかもしれません.少なくとも,名古屋大学の手術室に使われずに眠っているような超音波診断装置LOGIQeを売るようなことはしないのではないかと思います.というか,期待しています.

2012年5月25日金曜日

Posterior TAP論争の決着か!

TAPブロックの元祖,McDonnellらはposterior TAPブロックの皮膚分節遮断域がT7からL1と主張しています.これに対して,僕やHebbarはT10からL1,つまり下腹部しか遮断できないと主張しました.このposterior TAPブロックの守備範囲論争にとうとうが決着がつくような気がします.

Regional Anesthesia and Pain Medicine 2012;37:294-301で,posterior TAPブロックの局所麻酔薬の拡がりをMRIを使って,経時的に検討しています.片側には0.375%ロピバカイン30mlでposterior TAPブロックをします.もう片側にはposterior TAPブロックとsubcostal TAPブロックを0.375%ロピバカイン15mlで行っています.

注目すべきなのは2つ.subcostal TAPブロックは半月線より内側で刺入している点です.そしてもう一つは,ここでいうTAPブロックは「点で捉えるTAP」であること,つまり,腹横筋膜面を針先が貫いたら,そこで局所麻酔薬を注入してしまいます.腹横筋膜面の中で針先を進めていくような「面で捉えるTAP」ではないということです.

結果としては,三時間かけて局所麻酔薬は腹横筋膜面の中を拡がっていくことが確認されました.
30mlの大量の局所麻酔薬を注入しても,posterior TAPブロックでは,半月線までしか拡がらない.
一番,広く局所麻酔薬が拡がったのは,posterior TAPブロックとsubcostal TAPブロックを組み合わせたとき.しかし,二つの局所麻酔薬の拡がりがどこかでつながることはない.

点で捉えるTAPブロックでは,どうやら半月線が堤防の役割を果たしていると考えて良さそうです.ただし,これはあくまで超音波ガイド下TAPブロックの話です.つまり,前腹壁で局所麻酔薬が拡がっていることを前提にしています.もし,元祖,盲目的TAPブロックはかなり背部よりで刺入します.よって,ひょっとすると局所麻酔薬が前腹壁でなく,後腹壁で拡がっている可能性があります.そうなると,また別の話になってきます.

2012年5月24日木曜日

インタビュー

インタビューを受けました。テレビではありません。学会用です。案外、恥ずかしいもんですね。カメラに向かって話すのは苦手だという先生がいましたけど、その気持ちがわかりました。あれれっ?うしろの超音波診断装置が違うんじゃんじゃないの?と気づかれた人,あなたは洞察力があります.浮気ではありません.良い物を作りたいという技術者を支えたい,それが僕の考えです.えっ?頭の毛がボサボサ?仕方ありません.先週金曜日からほとんど寝ずに原稿を書いていましたから,身だしなみという概念がなくなっています.へっ?靴を履いてないじゃないかって?床がキュキュと音がするから,脱いでいたんです.はっ?両手で股間を押さえてるって!仕方ないじゃないですか,手振りを交えてしゃべると,マイクに雑音が入ると言われちゃったんです.

GE,がんばってますね.

先日のブログで,針を強調して描出させる機能について触れました.そしたら,GEさんが突然,GEの針を強調して描出させる機能を見せてくれました.以前,使ってみたときは,そのリアルタイム性のなさに,こんな危険なハイテク技術は使えないと思いましたが,昨年からGEが超音波診断装置に搭載させたものはリアルタイムでしかも,強調して針を描出させる範囲が広い.これなら充分に末梢神経ブロックに使えると考えます.というか,名古屋大学はLOGIQeを早い段階で買いすぎた.今,LOGIQeは手術室の物置に誰にも相手にされず,眠っています.それくらい全てが使い物にならない.最新のLogiq Eなら使ってみてもよいかも.そう思っていたところに,「もうLOGIQeじゃ,なんも見えないから,M-turboもってきてもらっちゃった~」とichiko先生が麻酔科控え室に入ってきました.神経ブロックに必要なものも分からずに,LOGIQeを売っていたGEは,ユーザーに不憫な思いをせていることを反省していただきたいです.摘みをいじれば,神経ブロック用の画像になると考えていたら,大間違い.どんな新しいものを,彼らが作るのか見守りたいと思います.

人に優しくなれる方法を知っていますか?

人は自分の弱さを知ったときに,はじめて人にやさしくなれます.

先々週までのメール:pnbsiva先生,原稿を至急,送付してください.

先週はじめのメール:pnbsiva先生,原稿を大至急,送付してください.
先週のペインクリニック外来の張り紙:原稿を大至急送ってください.

先週末の電話:pnbsiva先生,5月21日朝9時までに原稿を送付してください.

今週月曜日のメール:pnbsiva先生,原稿が届いていまけど.いつになりますか?(丁寧語ゼロ)

先週の水曜日に風邪を引,風邪が直らないまま,先週の金曜日からほとんど睡眠をとらずに書き続けました.手術室麻酔,ペインクリニック外来,当直2回をこなしながら・・・,最後は自分が寝ているのか,原稿を書いているのか分からないトワイライトゾーンまで体験した.そして,先ほど,ようやく脱肛,いや脱稿.今回ほど,筆が進まない状況は、今までなかった.借金地獄の気持ちがよく分かった.取り立てられる恐怖,よく理解できた.この失敗で,きっと,僕は人に優しくなれる.誰しも,完璧にスケジュールをこなせる人などいない.調子が良いときもあれば,悪いときもある.

2012年5月22日火曜日

イラクからの留学は・・・

イラク人医師の末梢神経ブロック研修を引き受けて,いろいろ手続きをとってきましたが,やはり政情が不安定なこともあり,諸事情で日本への留学がなくなってしまいました.こちらももう少し早く動いてあげていればよかったと残念でなりません.

2012年5月21日月曜日

金環日食と大学病院の朝カンファレンス

大学病院の手術室は早い.冬になると、太陽を全く見ないこともある。太陽が昇る前に出勤し,太陽が沈んでも,手術室内にいる。それが麻酔科医の仕事.今日の金環日食が朝のカンファレンスの開始時刻と重なった。人生の折り返し地点を過ぎた僕は,金環日食が見たくなった.このような自然現象を見ずに仕事をする意味は、自分にとって何なのだろうと思ったからだ。むしろ,このような自然現象を体験してえるもののほうが,医師としての人間観に重要ではないかと思った.何も体験せず,ただ医は仁術とばかりに、自分を犠牲にした人が,病気の苦しみに悩む人に的確なアドバイスなどできないと思うからです.迷いに迷った挙げ句,最後は迷わずに,朝カンファレンスを中断して金環日食を見ることにしました.結果的にはよい判断だと思いました.みんなが笑顔で仕事をしている姿に気づいたからです.

2012年5月20日日曜日

見せることの重要性

自分の技術に衰えを感じた1ヶ月半でしたが,徐々にではありますが,感覚が研ぎ澄まされてきました.勝負画像に針を描出させる技術が戻ってきています.あれ以来,自分に教えを請うてきた人には,まず自分の手技を見せることをしています.できるだけやらせてあげようと思うのではなく,まずは,どれくらい上達すべきか実際に理解してもらい,その上で手技をしてもらうことにしています.習字と一緒,お手本なくして,上手な字は書けません.

蒔いた種が芽を出した?

2009年にAnesth AnalgにUSG-TPVBを出し,2011年に香港,アブダビ,2012年はベトナムで講演をしたからでしょうか,海外から見学のオファーがきています.ポルトガル,香港の麻酔科医から・・・もちろん,快く引き受けました.場慣れしなきゃ,世界には出られない.引っ込み思案じゃいけません.

2012年5月16日水曜日

なかなか

タイから臨床実習のために日本に来日されたWireena先生ですが、なかなか厚労省からの許可がおりません。来日、9日で許可が降りるという事前連絡を厚労省に確認したのに。医師免許証の発行で忙しいとのこと。来日日程まで教えてから事前確認したのにという思いがいっぱい.最初から言ってくれていたら,来日日程を遅らせたのに.これが,放射線による風評にも関わらず,日本にきてくれた外国人医師に対する日本国の対応なのだろうか?

現在も,超音波ガイド神経ブロック教育プログラムの問い合わせが時にあります.現時点では,彼女の世話だけに集中している状況です.落ち着き次第,1-2日コースを受け付けたいと思いますが,今しばらくお待ちください.


一緒にプレスキャンをしているところです.タイの麻酔レベルの高さを一緒に
いて感じます.基本に忠実で,知識も抜群です.

2012年5月14日月曜日

ハイテク技術には限界がある.

超音波機器メーカーがしのぎを削るハイテク技術には限界がある.そのために,あるレベルまで習熟したもの(プロ)は逆に,ハイテクを使わない.

たとえば,針の刺入角度が急峻になったときに,針の描出性が落ちてしまうことを防ぐために,超音波ビームの方向を変える技術がある.国内二大メーカーのGEもソノサイトも,この技術を持っている.GEのものは,フレームレートの問題でリアルタイムではなくなっている.つまり,モニターで映ってくる画像はすでに過去の出来事をみている.ターゲットに寸止めで針先をもっていきたいときに,この時間のズレは致命的.ソノサイトのものはリアルタイムですが,この機能は画面の半分程度でしか使えない。この機能を使いたいと思う領域が実は機能を使えない領域になっていたりする。だから,僕は評価を求められて使ったきり,ソノサイトの機能も一度たりとも使ったことがない.

また脳神経外科領域で使用されるナビゲーションシステムを超音波機器に導入する動きも海外では加速している.ナビゲーションシステムは迅速性に欠けるうえ,穿刺操作を自由度を奪ってしまう.
「プローブの位置はここで,プローブをこの角度に傾けて,針はこの角度で刺入すればよい.」そんな手技ができなくなってしまう.だいたい,脳外のナビゲーションシステムをみていれば,有益なようで,あまり有益でないことはよく分かる.下垂体腺腫のオペなどで,「ナビ通りだと,すでに脳幹をぶっさしていることになってるな.」なんて,脳外科医が言っていたりする.それ専用に開発されたものが,その程度なのに,付属でついてくる機能がよいはずがない.きっと,ナビゲーションシステムに翻弄される状況が出てくる.少なくとも,現状におけるナビゲーションシステムは,医療者の技術を制限する状況になる可能性が高い.

超音波機器メーカーには,ビギナーが安全に行えるハイテクと技術習熟者が必要とするものの両方の開発に目を向けてもらいたい.

傍脊椎周囲専用プローブ

脊椎・傍脊椎周囲専用のプローブが必要である.つまり,検査のためではない,治療のためのプローブが欲しいのだ.このサイズが傍脊椎専用としてベストかなと考えている。このプローブは本来,僕が駄目で使えないと主張しているメーカーのものである.たまたま,理想に近い大きさのプローブがあったので試してみた.しかし,現段階ではとても使えたものではない。治療専用とはとても言えない.その使えたものではない画質で行った胸部傍脊椎ブロックは,これまでの僕のアプローチを大幅に成熟させた.

昨今,海外メーカーは,超音波ガイド手技のハイテク技術を開発にしのぎを削っている.いかにビギナーが安全かつ確実に手技を行えるかという視点で・・・.しかし,結局は人間の脳が作り出す手技に勝るハイテク技術はない.あるレベルまで技術を習得した者(プロ)は,ハイテク技術を必要としない.検査のためではない,治療専用として考え尽くされたプローブ.ビギナーではなく,プロのために開発されたプローブ.超音波機器メーカーには,そのための開発を忘れてもらいたくはない.国内二大超音波機器メーカーには,すでに僕が考えているものを伝えた.どちらが先に市場に出してくるか,今後の動きが楽しみである.

2012年5月10日木曜日

軽度外傷性脳損傷とペインクリニック

もうすぐ東海北陸ペインクリニック東海地方会です.昨年,AA先生が中心?になってやった会からすでに一年が過ぎたと思うと,月日が経つのが早く感じます.昨年は会の幹事をしていた関係で,座長はしませんでしたが,今年は座長を任されることになりました.

症例報告を読んでいて注目したものが,軽度外傷性脳損傷です.ネットでもアメリカリハビリテーション医学議会が定義したものの和訳を読むことができます.定義は以下のようになります.
1.ある一定期間の記憶喪失 
2.事故の直前,直後の記憶喪失 *
3.事故発生時の精神状態の変化
4.一時的または恒久的な局所神経障害
それぞれについて,注意事項が書かれています.
昔はむち打ち,外傷後症候群,外傷性頭痛,心的外傷後症候群といっていた部類のものを定義づけたようです.WHOが2004年に定義していますので,恐らくは米国の戦争と関係があって,外傷後の帰還兵の状態から新しい疾患概念として,今まで放置していたものに名前をつけたのではないかと思います.ペインクリニックでは,交通事故の身体の各所の不調を訴え,精神的にも肉体的にも苦しんでいる患者さんが来院されます.この疾患概念ができたというものの,まだ治療が確立されたとは言えず,これからという状況.EBMとしては否定されている脳脊髄減少症との兼ね合いはどうなのでしょう.新しい疾患概念ができたことで,患者さんにとっては,誰も理解してくれなかった自分の苦しみを疾患として理解してもらえるので,良いことだと思います.

2012年5月9日水曜日

富士フィルムソノサイト

今日は、小田原にある富士フィルムの先端技術を開発するセンターで、富士フィルムソノサイトと会合を持ちました。ソノサイトの技術を見せてもらいました。我々の抱える問題,特に平行法での針の穿刺と描出は、数年後には簡単に解決されます。僕がいっている型が大事だといっていることも,無用の長物になること間違いなし・・・?ただし,神経ブロックでは微妙な角度調整がきれいな画像をえるために必要です.そのあたりをクリアした形にはなっていないのではないかと思っています.つまり,そのあたりは箸をつかって繊細に食事をとる我々と,ナイフとフォークでガツガツ食べる欧米人の差とも感じました.使ってみてから指摘していく問題かな?