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2011年10月31日月曜日

ナビゲーションシステムの導入

五所川原の佐藤先生から平行法でも交差法でも,安全性を高めるナビゲーションシステムが開発されたという連絡をうけました.これで楽になるのかよくわかりません.

http://www.ultrasonix.com/products/sonixgps

2011年10月29日土曜日

YT先生のブロック数

鹿児島大学から参加したYT先生が行ったブロックの種類と数を提示します.全部で474もの手技を経験してもらいました.彼は名古屋大学に来る前に超音波ガイド神経ブロックを60例経験していました.しかし,当初は平行法でしっかりと針を描出できていませんでした.症例を重ねるごとに,針の描出能力は向上していきました.胸部傍脊椎ブロックに関しては107本とこれまでの中で最も多く経験してもらうことができました.ここで身につけた技術が鹿児島大学で手術をうけられる患者さんのためになればと思います.
TAPブロック,腹直筋鞘ブロックは1症例1本と数えています.胸部傍脊椎ブロック,肋間神経ブロックは片側実施で1本と数えています.それ以外は手技ひとつを1本と数えています.NSGは神経刺激ガイドのことです.それ以外は超音波ガイド法です.

胸部傍脊椎ブロック カテーテル挿入 64本(小児8本)
胸部傍脊椎ブロック 1回注入 43本(小児6本)
腸骨下腹・腸骨鼡径神経ブロック 1回注入 22本(小児13本)
腹直筋鞘ブロック 1回注入 23本
TAPブロック(subcostal approach) 1回注入 32本(新生児1本,乳児1本)
TAPブロック (posterior apporach) 1回注入 30本(新生児1本乳児1本)
肋間神経ブロック 1回注入 3本
腰神経叢ブロック(NSG) 1回注入 15本
腰神経叢ブロック     1回注入    1本(小児1本)
大腿神経ブロック 1回注入 20本(小児1本)
坐骨神経ブロック 
傍仙骨アプローチ(NSG) 1回注入 18本
傍仙骨アプローチ 1回注入 3本(小児1本)
臀下部アプローチ 1回注入 4本(小児3本)
大腿中間部アプローチ 1回注入 4本 (小児3本)          
膝窩部アプローチ 1回注入 8本(小児1本)
閉鎖神経ブロック 1回注入 6本
外側大腿皮神経ブロック  1回注入 9本
脛骨神経ブロック  1回注入 3本
陰部大腿神経大腿枝ブロック 1回注入 5本
陰茎背神経ブロック 1回注入 1本
腕神経叢ブロック
斜角筋間アプローチ カテーテル挿入 5本
鎖骨上アプローチ   カテーテル挿入 1本
鎖骨上アプローチ  1回注入 2本(小児1本)
鎖骨下アプローチ  カテーテル挿入2
鎖骨下アプローチ 1回注入 2本(小児2本)
腋窩アプローチ     1回注入 2本(小児2本)
頸椎神経後枝内側枝 高周波熱凝固 14本
浅頸神経叢ブロック 1回注入 9本
深頸神経叢ブロック 1回注入 1本
星状神経節ブロック 1回注入 35本
肩甲上神経ブロック 1回注入 1本
腋窩神経ブロック 1回注入 1本
肩関節注入 1回注入 20本
腰椎椎間関節ブロック 1回注入 23本
経仙骨孔ブロック 1回注入 1本
胸神経後枝外側枝ブロック 2本
スカルプブロック (blind) 1回注入 19本 (小児3本)
眼窩上神経ブロック(blind) 1回注入 1本
眼球周囲ブロック (blind)  1回注入 2本
Tumascent local anesthesia (blind)  1回注入 2本
腋窩静脈カテーテル挿入 15本(乳児1本)
癌性疼痛への硬膜外ポート埋め込み術 1例

2011年10月28日金曜日

YT先生の教育プログラム終了

鹿児島大学麻酔科のYT先生のブロック研修が終わりました.彼のプログラムからは隔週でバイトに行ってもらい,教育プログラム参加中の金銭的負担が少しでも軽くなるようにしました.彼はすでに家庭を持っている身でしたので,このシステム変更はとても良かったと考えています.家庭を持っていることが,麻酔科医として技術を磨くことの制限になってしまわないようにしなければと考えています.

 来年1月から3ヶ月間はすでに教育プログラム参加希望者が決まり、受け入れ準備をしています.来年4月以降は名古屋大学麻酔科の医局員数が大幅増員となる予定(心変わりがなければ・・)のため,教育プログラム参加する先生を医員採用として身分保障できるか不透明になっています.状況が分かり次第,お伝えします.この問題は,身分を施設に残したまま国内留学の形で来て頂く場合は問題ありません.一旦,今いる職場を退職しなければならない場合に,こちらで身元をお引き受けできない可能性があるので問題になります.もし医員採用ができない場合には,医員枠の増員が大学から許可されるまで教育プログラムを休止しなければいけないかもしれません.

2011年10月27日木曜日

仏滅の転居届け

新築中の我が家もほぼ完成.残すは電灯にもなるプラグをつけるのみ.来週は学会で沖縄に行かねばならず,マイホームのことをやっている時間がない.住宅ローンを組むには,引っ越していないにもかかわらず住所変更をしなければならない.家の引き渡し日も近く,はやく登記の手続きをして住宅ローンのことを進めないといけない.もう日にちがないのだ.そこで今日は許可をもらって区役所に行ってきた.

受付で質問すると,同じ区内での引っ越しのため,転出届や転入届けではなく,転居届でよいということがわかった.ちなみに引っ越してもいないのに,転居届けを出そうとしても受理してもらえないので,口が裂けても,引っ越しはまだとは言ってはいけない.混んでいるかなと思ったにもかかわらず,ガランとしていた.ラッキーだと思って,窓口で「家を新築したので転居届けをお願いします.」と伝えて,ベンチに座っていると奥から年配の男性が出てきて,「転居日は27日でいいの?」と聞いてきた.僕は,これは引っ越してないにも関わらず,転居届けを出していることを疑っての質問だと思った.そこで,時計の日付を見直して,「はい」と答えた.男性は再度,日付の確認をしてきたので,「27日です.」とはっきりと答えた.すると,男性は「そうですか.」と言いながら,また奥の机に戻っていった.男性の真意がつかめずに,妻にそのことを伝えると,「日取りが悪いんじゃない?」と...

iphoneで調べてみたら,今日は仏滅でした.仏滅に新築の転居届けなど出すバカがどこにいる?というのが区役所の男性の真意だったと,そのときにようやく理解した.宗教的なものが嫌いな僕は,日取りなど気にしたことがない.仏滅の日に転居届けを出すのが僕の僕たる所以だ.

2011年10月22日土曜日

新築の家に電気がともりました

今日は大阪でソノサイト主催のワークショップがあり,体幹の神経ブロックの話をしてきました.麻酔科医だけでなく,美容形成外科医のT先生が参加され,普段,日帰り手術で苦労されている話をしていただけてとても興味深く拝聴し,いつもと違うワークショップになりました.

大阪から帰ると,すっかりあたりは暗くなっていましたが,その足で新築の我が家を見に行きました.暗いかなと思って,懐中電灯を手に玄関に近づくと,玄関に明かりがともりました.扉をあけ,家の中の電気のスイッチをつけると,家の中の電気も灯りました.白熱球の暖かい明かりが,やさしく僕を包み込んでくれました.はじめて電気が灯った新築の我が家,雰囲気の良さに惚れ惚れ.この冬,この家で過ごすのが今から楽しみです.

床材は無垢のシルバーパインにして,ワックスはアンティークパイン仕上げ.シルバーパインは柔らかくて傷がつきやすいのですが,裸足で温かい感触があります.築10年の家のシルバーパインの床を見ましたが,傷がついてもそれなりに味がでてよいなと感じました.節があって,それが嫌という人もいますが,僕は節のあるシルバーパインが気に入ってます.アンティークパインというワックスは,すこし年期がはいった感じを与えてくれます.電気は白熱灯とLEDの両方がつけられるようになっています.とりあえずは雰囲気のある白熱灯をつけました.LEDも進化して,白熱灯と同じ雰囲気の光がでるようになったら,LEDに変えてみようかと思います.照明はKICHILERを使ってます.

薪ストーブはバーモントキャスティング社製のイントレピッドⅡにしました.もう少し大きめのものもよかったのですが,高気密高断熱の家なので暑くなりすぎるということです.セントラルエアコンにしてあるので,薪ストーブと両方で冬場は過ごします.

キッチンは妻の要望でアイランドにしました.シダ植物の化石がみえる石を敷き詰めてあるのが僕のお気に入りです.

三度目のセルフヘアカット

AA先生には大不評のセルフヘアカットに三度目の挑戦をしました.前回と同様に妻に手伝ってもらいました.今回は生え際に切り残しがないように,何度も何度も鏡でみながら切りました.月曜日にAA先生がどんなコメントを残すか楽しみです.美容師の免許をもっている患者さんのSさんと会うのも楽しみです.今度もだめだしもらうかな・・・

2011年10月21日金曜日

Graphpad Prism 5のインストールは2つ目までOK

パソコンを新しくレッツノートのB10 にした.そのため僕が愛用しているJMPやGraphpad Prism5の二つの統計ソフトも入れることにした.Windows7の64ビットであったが,ふたつとも問題なく動いてくれたので安心感心した.Graphpad Prism5は英語版をアメリカで販売している会社のホームページからダウンロードしたものを使っている.このホームページを読むと,自分が所有するパソコンであれば2台まではインストール可能となっている.しかし,2台目をどのようにインストールしたらよいのか記載がなかった.試しにデモ版をインストールしてみたが,activation codeを入れることはできなかった.そこでサポートサービスにメールをしてみた.返信メールでダウンロード場所が指定されており,そこからソフトをインストールすることが可能になっていた.1台目のactivation codeを入力すると,それはすでに使われているという趣旨のメッセージがでて,なぜ同じactivation codeを使用したのか訪ねてくる.二台目にインストールしたというのにチェックをいれると,別のactivation codeがメールで送られてくる.その二つ目のactivation codeをいれるとようやくインストールしたソフトが起動する.

胸部傍脊椎ブロック10本勝負

新潟のジャイアンに引き続き,鹿児島YT先生にも試練を与えました.1日に胸部傍脊椎ブロック10本を行う荒行です.感覚を研ぎ澄まさないと,10本すべてを成功させることはできません.ジャイアンは6本目でへばり始め,10本目はギブアップしていました.YT先生は絶好調だったのか,10本を完璧にこなしました.この領域まで達すると,超音波ガイド胸部傍脊椎ブロックもテレビゲームの感覚になってくるのだと思います.刺入途中で針先が消えてしまったときに,ジャイアンもYT先生も意識しなくても修正して針先を描出していました.

鹿児島大学麻酔科で神経ブロックの中心的役割を果せるよう育ててほしいということでした.その約束を果たすことができたのではないかと思っています.残り1週間,どこまでブロックの経験数を増やしていけるか挑戦です.

2011年10月20日木曜日

NYSORA Asia 2012

Dr Admir Hadzicから誘いがあって,喜んでお引き受けしますとお答えして数ヶ月.いつの間にかホームページができあがっていました.
http://www.nysora.com/nysora_newsletters/3288-nysora-newsletter-august-2011.html#ARTICLE4

誰か一緒に来てくれないかなと思っています.AA先生夫婦に期待しますが,無理か・・・

2011年10月19日水曜日

プローブカバーの装着方法

プローブカバーをどうやって装着していますか?プローブカバーの中にゼリーをたっぷり入れて,そのカバーの中にプローブを送り込むように装着している人が圧倒的に多いのではないでしょうか?この方法ではとカバーを持つ人,プローブをカバーの中に送り込む人の2人が要ります.僕の方法は1人で,綺麗にカバーを装着できます.

僕の方法では,
1.まずはプローブの皮膚接触面に不潔なゼリーを載せておきます.みなさんが本来ゼリーをたっぷり入れる側に手を突っ込んでおきます.
いつもはスタンドにプローブをかけて、両手に手袋を装着した状態で
プローブを握ります。このときはたまたま介助者にプローブをもってもらってます。
2.そのままプローブをつかみます.


3.プローブカバーの裏返しにしながら伸ばします.
4.カバーを裏返しに伸ばしきったら,輪ゴムをリニアプローブのネックに1本かけます.このとき,左手でプローブを握りながら,皮膚接触面上のカバーにテンションをかけておきます.プローブの皮膚接触面で,カバーにテンションがかかった状態で,輪ゴムで固定すると,カバーがよじれることで画質の悪化を防ぐことができます.輪ゴムは一巻きするのではなく,伸ばして2ー3回は巻いてください.

5.最後にプローブのハンドルの部分に輪ゴムをもう一個かけておきます.これにより握っている最中にプローブカバーが手の中でずれてしまうことを防ぎます.プローブカバーが握っている最中に手の中でずれてしまうと,握力が必要となり疲れます.

2011年10月18日火曜日

超音波ガイド神経ブロックの「間」

旭川で行われた日本心臓血管麻酔学会のワークショップで僕のいう「間」の意味をもう少し詳しく教えて欲しいという質問がありました.

超音波ガイド神経ブロックは弓道などの射的競技に似ています.正しい姿勢で的を見つめ,弓を引いて狙いを定め,そして弓を放つ.この一連の動作の流れを型(かた)と言います.どんなに急ごうとも,型は崩れません.その型の中で弓を射るという動作を行うために,独特の時間の流れができます.それが間(ま)です.型が動作の流れだとすると,間は時間の流れです.神経ブロックも,正しい姿勢で穿刺するために超音波診断装置の位置と自分の立ち位置を決め,テーブルの高さを調整します.そして超音波ビーム面を自分の正中に一致させて,刺入点を見定めて穿刺します.この動作の流れが型(かた)です.この型で手技を行うことで,独特の時間の流れが生じます.これが間(ま).どんなに急ごうと,神経ブロックの型は崩れることはありません.型が存在するので,急いでいても間があるわけです.初心者は型ができあがっていないので,彼らの手技には間が存在しません.型の中で神経ブロックをするようになれば,間が存在しはじめ,針の描出能力も上がってきます.平行法では,針を穿刺する前に針が描出できるかできないか決まってしまいます.

2011年10月16日日曜日

1ヶ月前点検

フロンヴィルホームズ名古屋で建ててもらっている我が家は内装がどんどん進んでいます.今日は,受け渡し一ヶ月前にある点検がありました.今週は螺旋階段にKICHILERの照明とアイアンの手すりがつきました.東日本大震災の影響で当初,手に入らないと言われていたタンクレスのトイレも台所の換気扇も手に入りました.これらのものは物作りの日本の拠点である東北地方で作られています.我が家の家造りも遅れましたが,無事に進んでおり,こんなところから東北地方の復興を感じました.

外構も取りかかりはじめました.我が家のシンボルツリーはケヤキともみじの株立ちとしました.芝生を庭全面に植え,薪置き場も設置します.まずはウッドデッキが作られ始めました.ウッドデッキは港に使用する腐りにくい木が使われています.

坐骨神経ブロックの残る道(3)

最後に残るのは皮膚科です.足の悪性黒色腫や下腿の皮膚潰瘍の手術で使用します.この場合,運動神経遮断が長く持続しないように,局所麻酔薬濃度は低くして,0.25-0.3% ロピバカインで充分かと思います.

2011年10月15日土曜日

坐骨神経ブロックの残る道(2)

同じ整形外科でも「手の手術」を行う整形外科医は,自分たちで腕神経叢ブロックをする関係で坐骨神経ブロックに対する許容範囲が広い.最近は,整形外科医の学会でも神経ブロックを超音波ガイド法でやることが演題として取り上げられることも多くなっているようで,僕がブロックをしていると側に寄ってくる手の外科医が多い.

手の外科医は手の手術だけするわけではない.彼らの多くは合指症,合趾症を手がける.乳児の合趾症手術で坐骨神経ブロックは術後に患児の痛みが少ないので主治医としても重宝してもらっている.

血管付き腓骨移植では坐骨神経ブロックは特に効果を発揮する.ブロックによって手術中に血管のれん縮が抑えられるということで,手の外科医は坐骨神経ブロックを非常に好んでくれる.

1890円

超音波ガイド神経ブロックの指導を行う際,僕はコクヨのグリーンレーザーを使っていました.Power Pointと連動する高価なもので,30,000円以上しました.グリーンレーザーで画面を指しながら,解剖の説明をしたり,針のアプローチする場所を指導してきました.視認性が赤色レーザーよりよく,指導しやすいので重宝していました.YT先生が来てすぐ,手術着の上着のポケットにいれてあったことを忘れ,床に落ちたものを拾おうと,屈んだ瞬間にレーザーポインターがポケットから落下し,大破しました.壊れて使い物にならなくなったレーザーを捨てることができず,ずっと引き出しに安置しておりました.YT先生には,視認性の悪い赤色レーザーをずっと使ってきました.見えにくいからか,YT先生の針は指導した通りには刺入されないことも.やっぱりグリーンレーザーが必要だと思い,駄目もとでコクヨのお客様相談室に連絡したところ,送ってくれたら修理できるか調べますという返事でした.30,000円もする代物なので,修理費もさぞかし高いのだろうと覚悟していました.ところが,コクヨお客様相談室からきた返事は,1890円で修理できるということでした.すぐさま,修理費を振り込みました.

2011年10月14日金曜日

名古屋大学超音波ガイド神経ブロック教育プログラム第3回打ち上げ

鹿児島のYT先生の神経ブロック実習も残すところ,2週間となりました.術後痛がどのように再燃していくかを知ってもらうために,ブロックをするだけでなく,自分がブロックした患者全員を術後回診してもらうようにしていました.この2ヶ月半,彼はどんなに夜遅くなっても病棟を回診して,術後経過を看ていました.この経験は,彼が鹿児島大学麻酔科に戻って,末梢神経ブロックを広めていくときに大きな武器になると確信します.

10月は僕自身が忙しく,今日,YT先生と彼の奥様の送別会を開くことにしました.料理はYT先生の希望で中華料理となりました.今回もAA先生がお店の選択,手配をしてくれました.とても雰囲気のよい素敵なお店で,とても楽しい時間を過ごすことができました.奥様は少しずつ荷造りを始めているということでした.鹿児島は桜島の噴火がここ数年大変だそうで,家の窓を閉めていても,火山灰が家に入ってきてくるそうです.鹿児島に帰ってから,まずすることは部屋の中に進入した火山灰の掃除だそうです.大変そう(^_-)

AA先生は,料理がおいしいというだけでなく,これまで教育プログラムに参加してくれた3人それぞれの個性にぴったりのお店を見つけてきてくれます.今回はどちらかというと無口なYT先生が話しやすい雰囲気のお店.彼女の感性にはいつも感心してしまいます.

坐骨神経ブロックの残る道(1)

膝,股関節の手術をする整形外科医は坐骨神経ブロックを嫌う.術直後から坐骨神経機能を評価したいというのが,一番の理由.術直後に坐骨神経を傷つけたと分かっても何をするのだろうかという疑問がまっさきに頭に浮かぶ人も多いと思うが,昔から言われ続けたことを今更,気にするなとは誰も言えないだろう.教科書にも,「坐骨神経の評価をする」ことは書いてある.

世界標準で言えば膝や股関節に坐骨神経ブロックをするのがスジであるが,日本の常識は世界標準でないから仕方がない.それなら,いっそう,坐骨神経ブロックが生き残る道を探った方がよい.僕が気兼ねなくやっている坐骨神経ブロックを紹介しておこう.

1.血管外科
ASOの重症下肢虚血痛の管理では持続坐骨神経ブロックが有効である.手術適応がある患者でも下肢虚血痛で不眠,食欲不振となって,全身状態が悪くなって入院してくることが多い.こんなとき,手術数日前から持続坐骨神経ブロックで鎮痛すると全身状態が改善する.手術適応がない場合でも,壊死した足先が黒化するまでの鎮痛を行う.下肢切断までの橋渡しなど,いろんな使い方がある.手術に関して言えば,血管外科手術をうける患者の多くは糖尿病,心疾患,脳血管疾患,慢性腎不全など重篤な合併症をもつ.坐骨神経ブロック,大腿神経ブロック,腸骨下腹鼠径神経ブロック,陰部大腿神経ブロックを行うことで,全身麻酔が非常に楽になります.

2011年10月13日木曜日

興味はあれど,出る気なし

インターネットを使って麻酔関連の情報を提供している製薬会社から出演する依頼があり,面会のアポイントが入りました.しかし,自分は学会で神経ブロックの話をする機会はここ数年全くありません.突然,僕のような者が出演して話をするより,学会で話をしている人達が出たほうがよいと考え,辞退する旨を連絡し,アポイントすらキャンセルしました.学会では話しをせずに,学会外で話をする変な存在になってしまっている.今の職場に流れ着いた理由からしたら当たり前のこと,仕方ありません.

2011年10月10日月曜日

常磐公園は凄い!

心臓血管麻酔学会学術集会から帰宅しました.会場の旭川グランドホテルのすぐ近くに常磐公園という大きな公園があったのですが,行かれた先生はいらっしゃいましたか?この公園はすごい.何がすごいか!?公園にある木のほとんどが巨木.イタヤカエデ,ハルニレ,白樺,やちだも,カツラ,キタコブシ,ドロノキなど,すべてが20メートル超級.大きな木に圧倒され,写真を撮りながら散策していたら,怪物がいました.恐らくはセイヨウハコヤナギ.40メートル超級だと思います.手前の20メートル級の木が小さくみえます.こんな大きな木に出会えて,うれしかった.70代の年配の男性に訊いてみたら,その方が子供の時からあったということでした.今度,旭川に行かれるときは是非,会いに行ってください.

2011年10月9日日曜日

旭川医大麻酔科の先生達と

ワークショップ終了後,旭川医大麻酔科の神経ブロック班の先生達に食事会に招待され,楽しい時間を過ごしました.神経ブロックの話はほとんどすることなく,旭川医大麻酔科の先生達の話に引き込まれてしまいました.将来はラベンダー農業をしたいという大友先生,若いながらバイタリティあふれ家に帰ることのない小野寺先生はじめ,魅力ある人達でした.

お店は,裕肴(ゆうこう)という脱サラした店主が自分で魚を釣ってきてしまう料理屋さんでした.旭川医大麻酔科の御用達.そのため,店主がタラバガニをご馳走してくれました.それだけではなく,親子三代による津軽三味線の生ライブまで堪能することができました.
上の写真で生きていたタラバガニ

すべての料理が絶品でしたが,ちゅんちゅん鍋という漁師料理が特においしかったです.ちゅんちゅん鍋はスケトウダラのキモ,身,タラコが入っていて,ここでしか食べることができない要予約の鍋です.旭川で学会があるときは,お勧めです.ネットで検索するだけで,お店がヒットします.
ちゅんちゅん鍋

心臓血管麻酔学会,超音波ガイド神経ブロックワークショップ終了

旭川で開催された心臓血管麻酔学会学術集会の超音波ガイド神経ブロックワークショップに講師として招待されたので参加してきました.僕は坐骨神経ブロック膝窩部アプローチと針の穿刺法および描出方法の二つを担当しました.

麻酔科学会のワークショップでも,針の穿刺法と描出方法は理論的かつ実践的な説明はされておらず,たいていは「平行法と交差法をやってみましょう」的なブースになってしまっています.旭川医大のPNBグループの先生達も,このブースをどうやっていくのがよいか難しかったということでした.僕が旭川にきた理由はここにあると悟り,持論を展開していきました.受講者の多くは超音波ガイド神経ブロックを経験したことがない人が多かったですが,僕の理論通りに穿刺を行えば,2人を除いてほとんどの方が針を描出させることが可能でした.

Supraclavicular brachial plexus blockのED95投与量

Br J Anaesth 2010;104:490-495でSpraclavicular brachial plexus blockの0.5%bupivacaineのED50投与量が調べられています.ED50 (95%C)I投与量はBMIとは逆相関するようです.BMI > 27kg/m2で8.9 ml (6.2 - 12.7),BMI 24 - 27 kg/m2で10.7 ml (7.4 -15.7),BMI < 24 kg/m2で13.4 ml (9.3 - 19.1).ここでの評価方法は1)コールドサインによる正中神経,尺骨神経,橈骨神経の評価,2)執刀時に痛みを感じるかどうかとしています.術後鎮痛としてどの程度持続しているかは評価していませんので,手術をするためのsupraclavicular blockとしての必要量と考えるべきでしょう.

2011年10月7日金曜日

あきれた労災の顧問医

今日の外来で女性患者さんが涙をこぼして,僕に教えてくれました.通勤途中で車にはねられ,慢性痛になった方です.労災のアフターケア制度の認定をうけるために,労災の顧問医の診察をうけたそうです.

初老で白髪の顧問医は,僕の診断書を読み終わると,患者さんが色仕掛けで僕を騙して診断書を書かせたのだろうと言ったそうです.僕が左膝に関節可動域制限があると書いたにもかかわらず,和式便所に座らせる姿勢を強要し,杖がなくては歩けないと言っている患者さんに対して,「杖を使わずに歩け!」「もっと早く歩け!」と患者さんに無慈悲に指示を出し,患者さんが痛みをこらえながら,その指示にやっとのことで従うと「それみろ,やればできるじゃないか」と罵倒したそうです.患者が天気が悪くなると,痛みが増悪すると伝えると,「それを天気病って,僕はいつも言っているだよ.」とそんなものは存在しないとでもいう風に答え,相手にもしなかった.外傷性頚部症候群に対して,頚神経後枝内側枝への高周波熱凝固を行った旨を診断書に記載し,患者さんがそのことを説明したところ,「首にそんな神経は存在しない.」とも.患者さんの痛みを楽にしてあげようと,デュロテップパッチを貼付した僕に対して「過量治療で,いつまで続けているのだ.」とバカにしたそうです.

この初老の労災顧問医は,今や日本ペインクリニック学会や日本疼痛学会でも低気圧と慢性痛の関連性は指摘されていることを知らないのでしょう.外傷性頚部症候群に椎間関節が関与し,その椎間関節に分布する頚神経後枝内側枝を遮断することで様々な頭頸部の症状が消失することも,慢性痛に対して適切に麻薬によって治療する時代であることも知らないのでしょう.書類だけ目を通して,労災に申請してくる人を詐欺扱いすることしかできない.

初めて患者さんと診察室で出会ったとき,交通事故により人生が大きく変わり,精神的苦痛を受けたことによって,全身状態がボロボロでした.1年かけてようやく治療が進んできたのに,この無知で傲慢な初老顧問医がすべてを無駄にしてくれました.今日,涙を流す患者さんの前で,僕は側にいてあげることしかできなかった.話を聞いてあげることが一番の治療だと思ったからです.

労働災害の多くは慢性痛です.慢性痛に無知な人間が医師免許を持っているというだけで労災の顧問医をしていることが問題なのだと思います.しかも労災認定という権限を持つが為に,横柄な態度をとっていることが労働災害にあった患者に2次的苦痛を与えている.労働災害において慢性痛を抱えた患者の認定には,日本ペインクリニック学会の専門医も関与すべきではないかと思います.

Ex-utero Intrapartum Treatment (EXIT)

Ex-utero intrapartum treatment (EXIT)とは,胎児が気道に腫瘍などの致死的な問題を抱えて娩出されてくることが明らかなときに,帝王切開時に胎盤血流を維持したまま,気道を確保し,気道確保後に娩出させる方法をいいます.

Korean J Anesthesiol 2010;59:S154-S157の症例報告がありましたので,EXITの流れを紹介します.
1.麻酔は吸入麻酔薬による全身麻酔.子宮収縮を抑制するため,吸入麻酔薬は2MAC投与する.胎児は麻酔がかかった状態で生まれるので,レミフェンタニルも併用.
2.体位は仰臥位にしておくが,胎児による下大静脈圧迫による血圧低下を予防するために,骨盤を左に傾けておく.
3.子宮収縮抑制が不十分な場合はニトログリセリン100 μg単回投与,0.5 - 1.0 μg/kg/minを投与.
4.収縮期血圧は100 mmHgを維持.困難な場合は,フェニレフリン 50 μg単回投与,0.05 - 0.1 μg/kg/min
5.胎児は子宮から頭から胸までを出した状態とする.滅菌した酸素飽和度モニターを装着する.
6.胎児循環を維持したまま胎児の気道を確保する.その間,産婦人科医は胎盤剥離が起きないかを超音波画像でチェックする.
7.胎児への気道確保後に,臍帯結紮をし,胎児を完全に娩出させる.その後は吸入麻酔薬濃度を下げ,長時間作用性麻薬を使用してもOK.

2011年10月6日木曜日

神経刺激ガイド神経ブロックのコツ(6)

超音波ガイド法における平行法は弓道などの射的競技と同じ感覚があるということを解説してきました.この走りは,実は神経刺激ガイド神経ブロックでした.0.2 - 0.5 mAまで刺激域値を下げながら針先を神経に近づけた後,局所麻酔薬の注入終了まで,針先と神経の位置関係を一寸たりとも変えないことが神経刺激ガイド神経ブロックの成否を握ります.このとき,息を止め,針が動かないように体を固定します.この感覚が射的競技に共通するものを感じたからでした.

針先と神経の位置関係を変えないためには,刺入点を圧迫する非利き手がとても重要です.非利き手で刺入点を圧迫しますが,これを腕の力でおこなってはいけません.疲れて刺入点の圧迫する力が変化し,これによって針先と神経の位置関係が大きく変わってしまいます.1 mm位置関係がずれるだけで,twichが消えて,刺激閾値を上げてもtwichを再度得られないことも多々あります.刺入点の圧迫を変えないためには,脇をしめて,自分の体の重心を使って刺入点を圧迫します

2011年10月5日水曜日

神経刺激ガイド神経ブロックのコツ(5)

バイト病院先のS麻女H先生の
手つきです.
鹿児島Y先生の手つきです.

 針をもつ利き手も重要です.利き手を宙ぶらりんの状態で針を持っていると,ちょっとしたことで利き手のブレで針を進めてしまったり,抜いてしまいます.針を持つ手を刺入点を圧迫する手に添えることで,針先と神経の位置関係はいっそう強固なものとなります.

気をつけてもらいたいのは,非利き手の脇をしめ,体の重心をつかって刺入点を圧迫している点です.写真では,その部分は見えていません.
これは僕の手つきです.針を持つ手で
刺入点の圧迫と針の保持を同時に行っていす.脇を締め,肘を体につけ,体幹-肘-手-針-針先までの距離を一定にしています.

2011年10月4日火曜日

うれしい連絡

日本麻酔科学会の専門医試験が終了し受験者にはすぐに合否判定がでたようです.前勤務地で知り合った麻酔科医ですが,もし専門医試験に合格したら,名古屋大学麻酔科に移動し,僕と一緒に仕事がしたいと言ってくれていました.その先生からメールがあり,専門医試験に合格したので,正式に名古屋大学麻酔科に移動したいという連絡がありました.まだまだ,僕はここでがんばらないといけません.

神経刺激ガイド神経ブロックのコツ(4)

神経刺激ガイド法に習熟していないと,針を刺入してTwichが得られないときに,闇雲に針を抜き差ししてしまいます.目的としていないTwichが出たときに,針の刺入方向をどちらに修正すべきかを理論的に知っておく必要があります.これはNYSORAの教科書が参考になります.

もう一つは高い刺激閾値でtwichが得られていたのに,低くしていくとtwichが消えてしまう現象です.初心者は刺激閾値を下げられずに困ってしまうことが多い.この現象の多くは,針が神経に対して接線方向に刺入され,一旦は神経に触れたものの,針が神経を通り越してしまうときに生じる現象です.神経刺激ガイド法では,針は神経を貫く方向に刺入され,神経内にほんのちょっと針先が刺入されると考えるべきです.これは超音波ガイド法と神経刺激ガイド法を組み合わせて行っていると理解できます.皮膚に対して針が外向きに刺入されているか,内向きに刺入されているかを検討し,針が神経を貫く方向に修正するようにします.神経刺激ガイド法では,神経を貫く方向に刺入するため,絶えずgentleな操作をしていかなければなりません.

2011年10月3日月曜日

ガイガーカウンターによる名古屋市内の放射能測定(3)

TEPPAで名古屋市内の放射能レベルを測定しています.出勤途中をずっと測定してきました.自転車に乗っているので,地表より1.0 mの高さで測定しています.出来町通り(通称バス通り)を東から西へすすみました.四軒家交差点からナゴヤドームのあるあたりまでは,0.10 - 0.11 μSV/h.今池駅2番出口付近では0.14 μSV/h.今池駅6番出口付近は0.12 μSV/h.その後,鶴舞町にある大学病院まで0.10 μSV/hを推移.自分の通勤経路のほとんどが,公式見解(地上34 mで測定し,0.045 μSV/h)より2倍以上高値でした.

神経刺激ガイド神経ブロックのコツ(3)

神経刺激ガイド神経ブロックでは,利き手で針を持ち,非利き手で刺入点を圧迫して,手技を行います.手技に習熟してくると,非利き手で刺入点を圧迫するだけで,刺入点が正しいかどうかわかるよういなります.僕の場合,傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックの刺入点は抑えるだけでわかります.体表ランドマークを同定し,正しく線を描いても,多少はズレが生じます.このズレを最後は自分が培った刺入点の感触で修正しています.ここまで手技に習熟してくると,神経刺激ガイドで神経を探せないということはなくなります.

2011年10月2日日曜日

ガイガーカウンターによる名古屋市内の放射能計測(2)

山形のK先生から借りたガイガーカウンターを使って,今日は愛地球博の跡地であるモリコロパークの放射能レベルを測定してみました.モリコロパークの人工芝の広場は0.13 μSV/h.そのまわりの天然芝では0.14 μSV/hでした.サツキとメイの家のほうにいくと,0.09 μSV/hまで下がってきます.人体には影響ない範囲とは言え,やはり公式に発表されている数値の2ー3倍の高い値が測定されました.あれだけの放射性物質が爆発と同時に飛び出したわけですから,日本中でこれくらいの高い値がでてもおかしくはないのかもしれません.
天然芝で測定

人工芝で測定

新築中のマイホーム

フロンヴィルホームズ名古屋で建ててもらっているマイホームもかなり出来てきました.日に日に素敵な姿が現れて,仕事帰りのチェックするのが楽しくてたまりません.
玄関先と薪ストーブのところに煉瓦を積んでいます.煉瓦風タイルではなく,本物の煉瓦を職人さんが水平器を使いながら丁寧に煉瓦を積んでくれました.外壁はスタッコラーストeを吹き付けています.

屋内では個室以外の共有スペースはペンキ仕上げです.Sherwin Williamsの輸入ペンキを使っています.ペンキ独特の匂いはなく,漆喰のような仕上がりになっています.螺旋階段もあとは,アイアンの手すりをつけるのみになっています.

キッチンの床には,植物の化石が入った石を敷いています.これはフロンヴィルホームズ名古屋のモデルルームに採用されていて,とても気に入っていたので我が家に取り入れたかったものです.写真はまだ石をモルタルで貼り付けただけで,これから目地を仕上げていく段階のものです.植物はシダ科だと思います.

昨日は外構の話合いをしてきました.塀と薪置き場を作ってもらうことと,芝生を庭に引いてもらうことをお願いしました.家の裏から庭に他人が勝手に入り込まないように,扉をつけてもらうことになりました.目下のところ,1本だけ木を庭に植えたいと考えていて,どんな木を植えるか思案中です.個人的にはケヤキが好きなのですが,ケヤキは植木の王様ということで高価.木でも1本幹の場合と,株立ちといって根元から数本の幹がでている場合で値段が違うそうです.株立ちはそんなに大きくならないので,ケヤキでも更に高くなるそうです.東山動物園でドングリでも拾ってこようかしらと思ってしまいます.

ガイガーカウンターによる名古屋市内の放射能計測

山形のK先生からガイガーカウンターTEPPAを一ヶ月ほど借りることにしました.しばらく自分の近辺の放射能測定をしてみたいと思います.なぜそんなことをするのかと言えば,名古屋にもホットスポットがあるという噂を耳にしたからでした.新築中の家は福島第1原発事故後の5月から立て始めたので,自分の目で確かめたかったのです.これまで全国の放射能測定結果を表示するiphoneアプリをみてきましたが,その公式な発表では名古屋市内はいつも0.045 μSv/hあたりです.

僕の住んでいる地下鉄東山線の藤が丘駅で地表から1 m程度離して測定してみたところ,0.13 μSv/hと発表される数値より倍以上大きい値を示していました.人が年間に自然界からうける被曝は2.4 mSvです.つまり2.4×1000÷365÷24=0.273 μSv/hまでは問題ありませんので,藤が丘駅での放射能測定値が報告されている値の2倍以上あるとは言っても,日本人が自然環境からうける放射線の平均を下回り,健康上の問題はないと考えます.ちなみに新築中の我が家の建物内部は0.08 - .09μSv/h.庭は0.1 μSv/hという結果でした.ひとまずは安心といったところでしょうか.

公式発表の値は地上34 mの屋上での測定値で,つまり自分たちが通常では居続けない空間での測定結果であり,その値より倍以上高い値で我々は生活していることだけは知っておいた方がよいと思う.公式発表する測定値というのは,たいていはマニュアルが配られて,それに従って測定される.測定方法が低い測定値がでるように仕組まれている可能性もあるかもしれない.

神経刺激ガイド神経ブロックのコツ(2)

皮膚のたるんだ高齢患者や皮下脂肪の多い肥満患者で,体表ランドマークを同定し,正しく線を描くために以下のことに注意して,体表ランドマークの同定と線引きを行います.

1.介助者の手に注意する
鎮静をした患者の体位を保持する際に,介助者が患者の体のどの部分に触れているかが問題になります.介助者がたるんだ皮膚を引っ張る形で体を保持している状況で,体表ランドマークを同定し,線を描いた場合,介助者が手を患者から離した瞬間に,たるんだ皮膚が元に戻り,折角描いた体表ランドマークの位置や線がずれてしまいます.そのため,不正確な刺入点で刺入してしまうことがあります.僕は鎮静を行う際は,昏睡体位にして,基本的には介助者に患者の体に触れなくてもよいようにしています.

2.体表ランドマークの触れ方に注意する.
体表ランドマークの触れ方も重要です.初心者に体表ランドマークを同定するように言うと,人差し指と中指を揃えて,グリグリしながら骨(後上腸骨棘や坐骨結節)を同定します.力をいれてグリグリしている間に,たるんだ皮膚を引っ張ってしまうことで,体表ランドマーク直上の皮膚に印をつけずに,ずれた位置に印をつけてしまうミスを冒します.体表ランドマークを触れる際は,人差し指と中指の間を開いて,その間に骨を挟むようにして,ソフトに触ります.坐骨結節を触知する場合は
フォークボールの握り方のように人差し指と中指で挟み込んで,その中間に印をつけます.印をつけた後も,やさしく何度も皮膚を押し,本当に印が体表ランドマーク直上の皮膚に位置しているかチェックします.

この2点に注意すれば,正しく体表ランドマークを同定し,線を描くことができます.

2011年10月1日土曜日

スパイダーマン2の意味が今になって分かりました.

娘達が僕の部屋にあったスパイダーマン2のDVDを見たいと言ったので,一緒に観ていました.ドクターオクトパスが銀行強盗をして作成したトリチウムの核融合装置が暴走しはじめ,ニューヨークに危機が迫る.ドクターオクトパスは,スパイダーマンとの戦いの中で,最後の最後に正気に戻ります.正気に戻ったドクターオクトパスに,スパイダーマンは「暴走した核融合を止めるためにどうしたらよいか?」と尋ねます.すると彼は「the river」と答える.このDVDを買った当初,なぜ川なのか意味が分からなかった.そして何故,川の中に核融合装置と一緒にドクターオクトパスが沈んでいったのか理解できなかった.

福島第1原発事故の対処で,暴走した核融合を止めるには大量の水が必要だということは今や誰もが知る知識.今日,ようやくスパイダーマン2のラストシーンの意味が理解できた.この映画のワンシーンを理解するには,あまりに大きな代償だと感じた.

極端な甘みは嘔吐中枢を刺激する.

喫茶マウンテンの甘いスパゲティを食べることをマウンテン登山と言います.完食することが,登山のように苦しいからです.それでは,本日,我々が挑戦したメニューを紹介します.

まずは僕が挑戦したメロンスパゲティ.誰しもが小さい頃に,ロールパンを真ん中で切って,メロンクリームを挟んだメロンクリームパンを食べたことがあると思います.あのメロンクリームがスパに絡んでいます.その上に生クリームたっぷりのせてあります.メロンの切り身はほんのり温かい.はじめは良いのですが,最後の最後には,その甘みが嘔吐中枢を刺激します.


次に山形のK先生が挑戦したのがバナナスパゲティ.甘~いバナナクリームが絡んだスパの上には生クリームとチョコがのせてあります.はじめの一口は,チョコバナナクレープ.しかし,次第にその甘みは地獄と化します.

YT先生の奥さんと新潟のY先生が挑戦したのが,抹茶小倉スパ.苦みのある抹茶クリームが絡んだスパに,生クリームと小倉が乗っています.楽しそうに記念写真を撮ったYT先生の奥さまの顔の表情が一口食べた瞬間に変わったのが今も忘れられません.彼女は今夜は夢でうなされるでしょう.

YT先生が挑戦したのは,お汁粉スパ.これはお汁粉そのものにスパゲティが入っている感じでしょうか.「お餅がお汁粉に入っているなら,スパゲティだって入っていいじゃないか.」的なスパゲティ.
味噌煮込みうどんのように,土鍋にグツグツ煮た状態で登場.
今回,いただけないのはAA先生!!自分だけ,安全牌で普通のチャーハンを頼んでいました.しかし,そのような批判は間違いでした.この普通のチャーハンがみんなを救うことに!甘味地獄に苦しむ我々に蜘蛛の糸のような救いを差し伸べる結果に.みんなが途中から,AA先生のお皿に手を出し始めました.

鹿児島のYT先生のプログラムは残り1ヶ月.その後は未定となっています.この甘味地獄を味わいたい麻酔科医は,ぜひ名古屋大学超音波ガイド神経ブロック教育プログラムへ!!

同窓会だよ.全員集合!

名古屋大学超音波ガイド神経ブロック教育プログラムが立ち上がってもうすぐ1年になろうとしているのを記念して,同窓会を開きました.山形のK先生,新潟のジャイアンことY先生,鹿児島のYT先生の3人が揃いました.会場は名古屋が世界に誇る喫茶店,喫茶マウンテン.スウィーツなスパゲティを提供するお店.
今回はAA先生の旦那様も参加.YT先生の奥様に一生の思い出
を作って,鹿児島に戻ってもらおうと企画しました.この後,甘味地獄を
みるとは露とも知らず,みんな元気に写真撮影

神経刺激ガイド神経ブロックのコツ(1)

超音波ガイド法が全盛の中,神経刺激ガイド法で行う価値のある末梢神経ブロックは腰神経叢ブロック&傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックだと思います.超音波ガイド法のEBMとして,実は神経刺激ガイド法と超音波ガイド法ではブロックの成功率に有意差があるとは言えないことが明らかになっています.この場合の神経刺激ガイド法は手技に習熟した麻酔科医が行う場合という前提があります.神経刺激ガイド法も,しっかりやるにはコツがあります.

神経刺激ガイド法で,まず第1に重要なのは体表ランドマークを正しく描くことです.これができるようになることが第一歩です.筋肉質で引き締まっている患者は体表ランドマークである骨が触知しやすく,尚かつ,線も描きやすいです.問題は高齢者や肥満患者です.高齢患者で痩せていても皮膚がたれてしまっている状況,肥満患者で皮下脂肪が多い状況では,たとえ体表ランドマークを同定できても正しく線が描けないことがあるからです.