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2014年1月31日金曜日

Condar社製触媒温度計(3)

イントレピッドIIの天板の温度が200度、触媒で350度まで下がったところで、クヌギの二年乾燥薪をいれた後の温度計の状況です。バイパスダンパーは触媒の温度が350度なので、2次燃焼可能性ですから、薪に火が通ったところで、直ぐにバイパスダンパーをあげました。天板が210度までしか上がっていませんが、触媒はすでに700度まで上がっています。煙突から煙は全く出ていませんでした。

2014年1月30日木曜日

Condar社製触媒温度計(2)


 Condar社製触媒温度計のセンサーは20cmくらいあります.イントレピッドIIの背面にある孔に銀色のピンが差し込まれており,それが触媒温度計の差し込み口になります.ピンを爪で摘んではずし,センサーを差し込んでみました.ところが,1cm程度しかセンサーが入らない.それ以上,差し込むと触媒を壊しそうで,心配になりました.
 いつも春にイントレピッドIIのメンテナンスをしてくれている薪ストーブ業者のFさんに電話して,相談してみた.本来は,触媒式温度計を使う場合は,触媒にセンサーを挿入する孔を作成するそうで,孔をつくっていないからセンサーが入らないということだった.また,イントレピッドIIの場合,20cmくらい差し込まないと触媒にセンサーが到達しないということだった.アドバイスをもらって,不安もなくなり,そのままブスブスと差し込んだ.

2014年1月29日水曜日

Condar社製の触媒温度計

麻酔ではなく,膜ストーブネタでごめんさい.

我が家の薪ストーブはバーモントキャスティング社のイントレピッドIIという触媒式です.煙突から出る煙は可燃性ガスで,もう一回燃焼させることができます.薪を燃やして,出てくる煙を燃やすことを二次燃焼といいます.最新の薪ストーブは二次燃焼により,乾燥が十分な薪を使えば,薪ストーブを使っていることも分からないくらい煙が煙突からでません.非触媒式の薪ストーブでは,高温でないと,二次燃焼はおきません.触媒式では,低い温度で二次燃焼を起こすことが可能です.低い温度で二次燃焼させられるということは,薪の消費量を抑えられます.

これまで,薪ストーブの天板の上に設置するバイメタルのアナログな温度計を使ってきました.銅の熱による伸縮を利用した温度計です.この温度計を使って,薪ストーブの温度管理を行ってきましたが,温度が上がっているにも関わらず,煙突から煙が出てくることがありました.もちろん,薪は1.5年から2年間乾燥させて,含水率も17%で充分乾燥している薪を使っています.触媒式の薪ストーブでは,触媒の温度が充分に上がっていないと,二次燃焼が起きません.結局は、触媒の温度を測定しないと,無煙の状態を作るのは難しいと判断しました.
そこでAmazon.usaでcondar社製のデジタル触媒温度計を購入しました.この温度計の説明文に,イントレピッドIIに使えるとは書いてありませんでしたが,なんとかなるかと思い切って購入しました.

購入して使ってみた結果,イントレピッドIIの解説書には天板が230度になったら二次燃焼を起こせるのでバイパスダンパーをあげてもよいと書いてありますが,天板が230度以上だからといって,触媒の温度が充分にあがっているわけではないことがわかりました.逆に天板が下がっていても,触媒は高温を維持していることも.

Condar社製触媒温度計の解説書には,触媒の温度が275度以上になったら,パイパスダンパーをあげる.触媒の温度を375-825度で管理する.825度以上を5分以上持続させていると,触媒の寿命が縮まるとしています.

天板の温度350度で,触媒の温度が700度で安定して,二次燃焼がおき,煙突からの煙は全くみえませんでした.

原稿地獄,そして・・・

通勤の車中のラジオから,返せない借金に返金の目処を立てましょうと,ナントカ法律事務所の宣伝を耳にする.

今の僕は原稿地獄.請け負った後に締め切りが1月30日あるいは31日というのが立て続けにきた.

すでに首が回らない,夜寝られない,精神的に追い詰められている.

おまけに急性痛のことだと思って資料を集めていたら,慢性痛の内容で書いて欲しいって.

こういう精神状態で,インフルエンザが蔓延した病院勤務は,やっぱり危ない.


朝5時に床につき,6時半に起床.今朝,妻も子供も平気な顔している中で,自分だけが「寒い,寒い」と言って布団から出てきた.

薪ストーブの前に立つも,薪ストーブの火ですら寒い.

寒気の中で,朝の手術で傍脊椎ブロックをママさん麻酔科医とし,

午後から手術調整で,溢れすぎた手術申し込みにストレスを感じていたら

とうとう,熱発・・・・撃沈

2014年1月28日火曜日

区域麻酔は遷延性術後痛を予防する

区域麻酔が遷延性術後痛を予防する可能性がコクラン・システマティック・レビューメタアナリシスから明らかになっています.
British Journal of Anaesthesia 2013:111;711-20

術後6ヶ月の時点での痛みの有無を調べたRCTを集めています.
呼吸器外科手術での硬膜外麻酔はオッズ比0.33 (95%CI 0.2 - 0.56)
乳腺外科での傍脊椎ブロックはオッズ比0.37 (95%CI 0.14 - 0.94)

残念ながら6ヶ月以降ではないので,もっと長期的な結果を調べるとよいかもしれない.
傍脊椎ブロックが呼吸器外科手術で調べられていないことにも注目したい.
 

2014年1月27日月曜日

膿胸にブロックをするか?

膿胸の手術で区域麻酔をするべきかいなか悩まれる人も多いのではないだろうか.すでに凝固能が落ちていることが多く,硬膜外麻酔は基本できない.こんな場合の選択肢として,胸部傍脊椎ブロックがある.もちろん,壁側胸膜を隔てて,膿が存在しているわけだから,カテ挿入はさけるべき.僕はいつもワンショットをしている.手術時間に応じて,執刀前と手術終了後の2回行っている.
胸部傍脊椎腔の横断面像で行うShibata's approachでは,膿胸の場合はmimic lungといって,胸腔が一見すると,傍脊椎腔のように見えてくるので注意が必要である.たいがいは外肋間筋と思っている部分が傍脊椎腔.その点に注意するよういつも指導している.

実は最近,あたらしいアプローチをしていて,それだとmimic lungの問題は解決することに気付いた.あとは,そのアプローチでカテ入れの方法が確立できたらと思っている.まあ,そのアプローチも実は,昔やっていた方法ではあるが・・・

2014年1月26日日曜日

Dexmedetomidineを使いこなす(3)

プレセデックスの血中濃度を0.8 - 1.0 ng/mLで維持することの利点は

ひとつは,末梢神経ブロックで針を刺入前の浸潤麻酔が不要となる点です.これは乳腺外科で体幹の末梢神経ブロックを行うときのように,高用量の局所麻酔薬が使用される場合に,局所麻酔薬の使用量を少しでも抑えることで,局所麻酔中毒を避けることができます.また,ブロックが不完全遮断の場合でも,術野での浸潤麻酔をする余裕を残しておけることになります.

もうひとつは,末梢神経ブロックの効果発現までの待ち時間をなくせることです.日本のように,ブロックだけをして手術を待機する部屋がない状況では,手術室でブロックをせざるえません.ブロックが効いてくるまで待つと、手術室の回転がわるい.そこをプレセデックスでカバーしてしまう.
そろそろ大丈夫という時間帯になったら,プレセデックスの濃度を下げてばよい.

欠点は,ブロックの効果を執刀時に確認できないこと.プレセデックスの濃度を下げていくことでしか,ブロックの効果をみることはできない.そこがminimally invasive anesthesiaとの唯一の違いでしょう.

 

2014年1月25日土曜日

Dexmedetomidineを使いこなす(2)

プレセデックスを薬物動態シミュレーションをしながら,どのくらいで鎮静がかかるかみてみるといろいろ思ってくる.

血中濃度が0.5ng/mLあたりでは,局所麻酔の作用していないところを27G針で刺激すると,痛刺激を自覚する.鎮静はかかっているが覚醒状態.

血中濃度が0.6ng/mLでは閉眼して鎮静状態になります.濃度を徐々に上げなら0.6ng/mLにすると,鎮静状態にならないことが多々あるが,もっと高濃度から0.6ng/mLに下げていくと,閉眼したまま鎮静されている.

血中濃度が0.8ng/mLを超えると,導尿などの痛み刺激にも反応しなくなる.やや舌根が落ちかけていびきをかきます.


プレセデックスの血中濃度0.8-1.0ng/mLあたりで維持すると,末梢神経ブロックを使いこなすのによい.以前に紹介したプロポフォールとケタミンで気管挿管をしない全身麻酔をつくるminimally invasive anesthesiaと同様の状態になるわけです.

2014年1月24日金曜日

Rafi's TAP blockと胸部傍脊椎ブロック

McDonellらが報告した腰三角で薬液を注入するRafi's TAP blockは,どうやら胸部傍脊椎腔まで薬液が届くことがわかってきた.

胸部傍脊椎ブロックは1999年に,横隔膜の弓状靱帯を介して,腰神経叢に到達することが明らかにされている.

この二つの出来事を知って,ずっと,胸部と腰部の交通路は同じなんだろうと思っていた.ところがどっこい,どうも違うようだ.

TAPブロックは,第10,11,12肋間.つまり肋間隙と腹部が連続しているところを通って,胸部傍脊椎腔に達している模様・・・・

おもしろい.

2014年1月23日木曜日

TIVA trainer X

私の師匠である電脳麻酔科医こと,M先生がiphone用のTiva trainer Xが出たとブログで書かれていたので,早速購入してみた.

残念なことに,ケタミン,プレセデックス,モルヒネのシミュレーションができない.プロポフォール,フェンタニル,レミフェンタニルはTIVAをこれから始める人にはよいのだけど,僕的にはそこじゃない.ちょっぴり残念.薬の種類が増えるといいなぁ.

巨大なクヌギ


薪集めは,地主さんと交渉して手に入れると気持ちがいい.それまで知り合いでもなかった人と旧知の仲のようにいろいろお話ができる.時には地主さんが育てた野菜を頂くこともある.僕の場合は,お礼に医者の無料相談的なことをしている.特にご年配の方で,痛みがある地主さんには役立つ情報のようで好評を頂ける.それで,また薪情報をもらう.我が家の近辺で手に入る薪はトウカエデ,サクラ,ナンキンハゼがほとんど.薪の王様である楢や樫は手に入らない.

そこでアーボリストを職業にしているTさんから,楢や樫を購入することにした.自分で切って運ぶのも,伐採された原木を伐採現場からそのまま,自分の薪置き場にはこんでもらうのも金額的にはそう大差ない.忙しい時にはこういうのもありだ.Tさんは,僕が医者なのに危険なチェンソーを使って薪作りをしているのを「変わってるなぁ.」と,鳶口までもって大きな木まで玉切りにしていることを知って,趣味の世界を超えていると.

それで持ってきてもらう楢や樫は素人では手を出さない部分が多い.これをチェンソーで切って,割ってみろというTさんからの思いが伝わってくる.昨日,届いた楢もそうとうデカイ.左から二つ目の幹は一体,どれくらいのでかさなんだろう?写真右端は樫で,これも見に行ったときは相当大きかった.それより遙かに大きい.

薪棚をつくらなきゃいけないな.

傍脊椎腔って・・・

時々,傍脊椎腔を描出することに嫌気をさすことがある.

特に脂肪組織が少ない傍脊椎腔をみてしまうと・・・

以前は,

こういうのは平行法に習熟したものしか手を出しちゃいけないんだよ!

って,ほざいていた.

これって,ダメだよ.

本当は誰でもできなきゃいけないから.

超音波装置でみる傍脊椎腔は,その空間のごく一部でしかない.

本当はもっと広いはず.

CTやMRIで確認しても,やっぱり,広いはず.

盲目的手技として傍脊椎ブロックをやっていた時期,僕の手技をみて,同僚はみんなやり始めた.

超音波ガイド下法になってどうだろう?みんな,おっかなくてやろうとしない.若手だけが手技を習得したいと言ってくる.

これって,手技を間違えていた証拠だよ.

シンプルにやらなきゃ.

 

Dexmedetomidineを使いこなすって,すばらしい

Dexmedetomidine (商品名プレセデックス)を最近,伝達麻酔の鎮静でよく使っている.乳腺外科から局所麻酔で乳腺手術をしたいという依頼が年末から,ちょくちょくあったから.

プレセデックスの血中濃度をどこに設定して,投与するかで,末梢神経ブロックの幅が広がることに気がついた.プレセデックスの鎮痛効果を上手く使うことで,日本のように手術室内でブロックをしなくてはならない環境でも,うまく末梢神経ブロックで手術ができることが分かった.

プレセデックスは本当に麻酔の幅を広げる鎮静薬だね.あんまり,意味がわかんないかな.

2014年1月15日水曜日

均衡が崩れた!

手術部門は何故か、手術件数で評価される.市中病院では難しい高度で長時間の手術をしているので、手術件数より手術時間で評価してもらいたい.この年末,年始に手術件数が伸び悩んでいるということで,テコ入れがあったため、手術調整が大変なことになってしまった.

これまでは1週間の中で,1日くらいは少しだけ暇な曜日があった.暇な曜日ができる理由は,外科系各科は手術をできる枠を持っているのだけれども,いろんな理由で自分達の手術枠を使わないときがあるからだ.手術がいっぱい過ぎて限界をこえた曜日の手術を,そうした暇な曜日に移して対応してきた.いっぱい手術がしたい科は,手術枠を使わない科のおかげで手術がたくさんできたり、長時間の難易度の高い手術をすることができていた.毎週,毎週,各科が手術をしたり,しなかったりで、ほどよい均衡がとれていたのに・・・・

先週くらいから,テコ入れにより、ものすごい数の手術が申し込まれるようになり,調整がうまくいかない.しかも短い手術ならともかく,比較的長い手術が多い.単に手術を断ればよかろうと思うかもしれないが,断ることもそう簡単ではない.しかし,断らなければ,手術部門で働く人達が燃え尽きてしまい,最終的には大学病院の手術部門が維持できなくなる危険性もある.

この板挟みが、本当にストレス・・・

2014年1月11日土曜日

名古屋も雪

今朝は名古屋もかなり温度が下がり、雪がぱらつく程度に降った。薪置き場に置かれたカシを見に、大ちゃんをつれて行った。大ちゃんは初めての薪置き場で大興奮で、木屑を食べまくっていた。

時代遅れな人間なだけに,行き方がわからん

年末にメールが来たけど,放置していた.

でも,ちょっと不安になって,google地図で調べてみた.


Costao do Santinho Resort & Spa,Estrada Vereador Onildo Lemos 2505
Praia do Santinho, Florianopolis,State of Santa Catarina 88058-700, Brasil







どこか?






NYSORA Latin Americaで3月に出張する目的地です.




NYSORA new yorkでブラジルの先生に治安は大丈夫かと尋ねたら,治安は問題ないって.




でも,やばいよ.英語も通じない国でどうやって,こんな陸の孤島に行くのかなぁ.



 

2014年1月10日金曜日

PECS 2 blockではどっちに立つの?

術者がどこに立って,PECS2 blockをするか?

PECS2 blockを紹介した論文を読むと,術者は患者さんの頭元にたって行うことになっている.しかし,これは身長が高い人向けだ.背の小さい麻酔科医は,患者の頭元にたったら,手が患者の脇まで届かない.

僕が推奨しているのは,患者の脇に立って行う方法.患者の腕をやや外転させて,腕と体幹の間に立つ.

それでもって,穿刺は上内側から下外側に向かって,つまり自分に向かって刺すイメージ.もちろん,半側臥位にする.



 

2014年1月9日木曜日

PECS 2 blockの体位

乳がんの手術で,麻酔方法が1年後の乳がんの再発率に影響を及ぼす可能性が報告されて以降,神経ブロックを乳房摘出術の全身麻酔に併用したいと考える麻酔科医が多くなってきている.

その報告のネタである胸部傍脊椎ブロックは手技的に難しいと考える人も多く,実際に乳房摘出術に神経ブロックを併用することに二の足を踏む麻酔科医も多かった.

そこに登場したのがPECS 2  block. 乳腺がT2-T6の肋間神経外側皮枝がほぼ支配しているので
この外側皮枝のみを遮断する手技として開発された.

このブロックは,「体表の神経ブロック=簡単だ.」という触れ込みで論文で紹介され,世界中の麻酔科医を魅了したに違いない.

ところがどっこい,やってみると難しい.


理由は胸郭の解剖学的特徴にある.この手技では,肋骨と肋間隙で形成される胸郭を超音波装置できれいに描出する必要がある.上胸部の胸郭は円錐形をしているが,大胸筋,小胸筋に覆われているため,円錐形の胸郭に垂直に超音波ビームをあて,その走査面上で針を刺入するのが難しい.

もっと簡単に言うと,上胸部皮膚表面に対して,斜めにプローブをあて,斜めになった走査面上で針を刺入するのはとても難しいのだ.


これを簡単にする体位がある.








ブロック側を上にした半側臥位.




ちょうど前腋窩線が真上にくるくらいにする.そうすると,簡単に手技が行える.

2014年1月8日水曜日

樫を購入しちゃったよ.

これまで,いろんな木を頂いたけど,樫の木だけは切ったことがなかった.ひょんなことからアーボリストの方と知り合いになり,樫を売って頂けることになった.それを今日,納品したよとメールがきました.凄い太いのに,それでも幹のぶぶんじゃなくて,枝なんですって.一体,どんな巨木の樫を切ってきたのかと思ってしまう.

e-Anatomy

名古屋大学にきて解剖をする環境にない自分が,解剖についていろいろ考えるとき,まずはネッタ-の解剖学図譜とにらめっこする.自分がこれまでに行ってきた解剖の経験だけでは,どうしても,位置関係がイメージできないことがある.特に人体の輪切り状態での,位置関係を把握したいと思ったときに,自分が知りたい部位がCTやMRIの教科書には載っていないことがある.




そんなときにお勧めなのが



e-Anatomy



1年間の使用料を払う必要はあるが,実に有用なサイトです.パソコンだけでなく,iphoneやipadでも使用できる.http://www.imaios.com/en


各地で,神経ブロックの講義している若手麻酔科医には是非知っておいて欲しいサイトかな.

 

2014年1月7日火曜日

平行法を広く普及させるために

これまで,超音波ガイド神経ブロックを平行法でやる技術をもつことが安全性を確保する上で必要不可欠だと講演で述べてきた.そして,そのためには,術者の立ち位置,超音波装置の配置,画面の高さ,体幹の固定,効き目などなど,いろんなことを意識する必要があることを話してきました.




けど,







そんな話をするのは








もうやめる.



なんでかって?















みんなが簡単にできるデバイスを考案したから.これ,実は5年前に試作してあった.当時,ソノサイトを通じて,いろんな会社に商品化をお願いしていたが,どこも無視.

ところが3Dプリンターが登場して,こんなものを簡単に作れる時代が到来して,状況が一変.フジメディカルが商品化に乗り出してくれた.全くもって,僕には一銭も入りません.ぼくのアイデアとしては,両サイドにニードルガイドがあって,すきなゲージで設定できるようにしてあるところ.一方はシングルショット用の細い針,片方はカテーテル挿入用の太い針に設定しておくとよい.腋窩静脈穿刺もこれで簡単にできる.
 
 

2014年1月6日月曜日

蜜柑の木をゲット

年末に近くの畑で、柿の木を大量に伐採していた。作業をしていた造園業の方に声をかけたら、その日のうちに持って行くならOKと言われ、まだ仕事があったので、あきらめた。そしたら、年明けに造成するみかん畑の木を頂けることになった。有難いことに、葉とミカンは除いた状態で我が家まで、運んできてもらえた。幸せー。
ミカンの木がどんな薪になるか、楽しみ!

吸入麻酔薬による全身麻酔からの覚醒の仕方

吸入麻酔薬で全身麻酔を維持した場合の覚醒の仕方は二つあると思う.
1.麻薬の効果部位濃度を維持しながら,人工呼吸を続け,できるだけ吸入麻酔薬を体から排出させて覚醒させる.
2.手術終了と同時に麻薬の投与も終了し,人工呼吸もストップ.吸入麻酔薬の呼気濃度も高いが,なんとか自発呼吸を出して覚醒させる.

恐らく,セボフルランを使用していた時代は1と2の両方の麻酔からの覚醒方法があった.どちらも,やや傾眠傾向をもった覚醒になる.しかし,1の麻薬の効果部位濃度が高い覚醒状態と2の呼気セボフルラン濃度が高い覚醒状態は,質が違う.これはうまい表現がない.

一方,デスフルランによる全身麻酔では,覚醒の仕方は1しかないと思う.1の覚醒の仕方をしていれば,デスフルランとセボフルランの覚醒の違いが明らかに分かると思う.

2014年1月5日日曜日

今年は大変かも,でも薪割りはかかさない.

2014年が開け,今日は初仕事.すでに緊急手術をこなしました.今年は海外出張が目白押し.
予定では,3月に台湾,ブラジル.7月にタイ,シンガポール,11月に南アフリカに行きます.どうなることやら.

趣味の薪ストーブは,ほとんど薪割りがしたいためのもの.薪割りで日々のストレスを解消している.薪棚もつくらなきゃいけないけど,作る暇がない.パレットの上に積んで,カバーをかけて放置していたら,強い北風にあおられて薪なだれが起きました.
薪なだれ:ソメイヨシノ,トウカエデ,クヌギ,ナンキンハゼ

積み直したけど,やっぱり傾いている