かゆいところに手が届いた医学統計学の本

臨床研究でよく悩むのが統計解析．その良き指南書が出版されていることを知らなかった．医療系データのとり方・まとめ方　対馬栄輝，石田水里著　東京図書
分散分析，とくに僕達，麻酔科医がよく使う分割プロットデザインの分散分析（対応のある要因と対応のない要因の反復測定分散分析）が詳しく載っている．しかも，反復測定分散分析を乗せつつ，本当は混合分散分析を使うべきと解説している．


アマゾンでこちら

GE ロジックE プレミアム

ロジックEにプレミアムついて、驚異の画質になっていた。筋膜を明瞭に描出できるようにしてある。ライバル社の画質を飛び越した感じ。写真はcomplete TAP blockの注入ポイントだか、ここまではっきりみえたことはない。また20MHzのプローブが付き、指神経まで見えるようにしたとのこと。プローブにボタンが着いていて、そこで調整もできる。

GE Venue 50

GE の超音波装置がレベルアップ。Venue50の画質がかなり良くなって、ライバル社と遜色ない。全面タッチパネルでゲインもデプスごとに自由に変えられる。腰神経叢や傍脊椎腔も明瞭に描出される。

シバガイド間もなく発売開始

2005年に僕がデザインした平行法で針を描出させるニードルガイドが厚労省の認可が下り、ようやく、日本麻酔科学会学術総会で発売開始になります。名前はシバガイド！まんまやん？対象はFujifilm SonoSiteのHFL38リニアプローブとC11マイクロコンベクスプローブです。コンベクスはまだ改良の余地があるため、まだ発売しません。GEにも声をかけて、GEのプローブ用も作ろうと考えてます。これで、傍脊椎ブロックの敷居が下がると思います。

意識のある患者での超音波ガイド腋窩静脈穿刺

ペインクリニック外来で，血液内科からの中心静脈穿刺の依頼をこれまで対応してきた．一日に２人，多いと４-５人の依頼が舞い込むこともあった．全身状態の悪い人，良い人はいるのだけど，一人として，穿刺が簡単だと思う人はいなかった．穿刺前のプレスキャンで，腋窩静脈がパンパンに張っていて，「これは簡単だ．」と思ったが，いざ穿刺しようとすると，患者さんが緊張して，腋窩静脈が収縮してしまい，穿刺が難しくなってしまう．意識のある患者さんへの腋窩静脈穿刺は，たとえ全身麻酔下で中心静脈穿刺を沢山行ってきたであろう麻酔科医であっても，簡単にはできない．
ましてや，全身状態が悪く，中心静脈圧が低くて，腋窩静脈が虚脱してしまっている患者ではなおさら難しい．それぞれに超音波ガイド下に安全に実施するためのテクニックがある．

意識のある患者への腋窩静脈穿刺のトレーニングをそれなりに，つんだものでなければ，患者の状態に関係なく，まずは安全にはできない．それが僕の考えだ．


なぜ，そんな話をしているかというと，全身状態がよくて，簡単な状況の患者は内科の主治医が穿刺すべきだという意見が出て，そういう方針になったから。正確には、もともと、超音波ガイドが普及するかなり前に、そういう取り決めがあったようなのだが、昨今の中心静脈穿刺の風潮か、できるだけ経験のある麻酔科医にやってもらおうということで依頼が増えていた。それを元に戻したといったほうがよいのだけど。

麻酔科医だから中心静脈穿刺は，他科の医師より上手なんだろうか。少なくとも、自分が指導させてもらった先生達の中で、意識のある患者さんの腋窩静脈を指導してない段階から、なんなくこなした人はいない。自分は教わることはなかったが、最初は面喰らった。盲目的に刺していたころ、意識のある患者の腋窩静脈が精神状態で、かくも姿を変えるなんて知りもしなかった。よく平気で穿刺したもんだ、穿刺で事故が起きるのも理解できる。そう考えて、今は、意識のある患者への腋窩静脈穿刺を安全にできる麻酔科医を育てなければと思っていたところだった。

自分達の手技を極める機会を失ったんじゃないかと心配になっている。

 

閉鎖神経ブロックと膀胱がんの再発

　TUR-BTは脊髄くも膜下麻酔で実施され，その際に腫瘍の位置によっては膀胱三角の後方を走行する閉鎖神経が刺激され，内転筋が筋収縮してしまう．これによる膀胱穿孔を予防するために閉鎖神経ブロックを併用される．閉鎖神経ブロックが脊髄くも膜下麻酔で麻酔管理したTUR-BT後の膀胱がんの再発にも影響があるという報告がなされている．脊髄くも膜下麻酔単独と脊髄くも膜下麻酔に閉鎖神経ブロックを併用した場合で，膀胱がんの再発率には有意差がなかったものの，閉鎖神経ブロックを併用したほうが再発までの時間が長かったという．泌尿器科医も合併症を恐れて，しっかりと膀胱がんを切除できていないということなんだろう．

Tekgul ZT, Divrik RT, Turan M, Konyalioglu E, Simsek E, Gonullu M: Impact of obturator nerve block on the short-term recurrence of superficial bladder tumors on the lateral wall. Urol J 2014; 11: 1248-52

小切手は難しい

NYSORA LatinAmericaの交通費の補助として，NYSORAから２０００ドルの小切手を現地で渡され，それを先週の木曜日の研究日に三井住友銀行に持っていった．その前の週にも三井住友銀行に出向き，海外からの小切手を送金してもらう書類を説明を聞きながら書き込んだ．１週間あけて，判を押して，いよいよ手続きに入るつもりで行ったのだったが，そう簡単にはいかなかった．

僕の名前をShibata Yasyuyukiと手書きで書いてあったが，Yasuyukiのyuに書き損じがあり，uの字を２回なぞった痕があった．日本の訂正印と同じ役割で，誤字の上には記載した責任者の名前が，しっかりと記載してあった．しかし，それを三井住友銀行の小切手担当係の方は許さなかった．
この小切手を相手方の米国の銀行に送付し，本物かどうかを証明してもらってからでないと手続きは無理．その場合は，諸経費が大幅に増えるという説明であった．

僕は，この判断に対して抗議をした．全く別人の名前が記載されたものを自分の名前に変更されているのならわかるが，明らかに僕の名前を書いて，その一部の綴りを書き損じたので訂正してあるのだから，僕以外の人に出した小切手を悪用したはずがない．行きすぎた判断であると・・・

しかし，その判断が覆ることはなかった．小切手で送金してもらうために，とんでもない費用を負担するのは馬鹿げているので，小切手の手続きを諦めた．しかたなく，Hadzic先生に連絡して，小切手が日本の銀行では認められないと連絡し，電子送金してもらうことにした．

後日，この話を母にすると，日本の小切手も同様で，ちょっとした字の書き損じも許してもらえず，小切手を扱ってもらえないようになっているということでした．海外で小切手をもらう際には，充分に注意してもらわないといけない．

ソノサイトデュケーションセンターも今

富士フイルムソノサイトも新体制となり，これまでの新宿にあった場所から西麻布に会社が移転されることに伴い，エデュケーションセンターの場所も変更になります．今週末までは，これまでどおり新宿で行われます．新しい場所では，手術室どうようベットが用意され，高さ調整も行える環境の中でスキャニングの練習ができるようになっているとのこと．この会社の姿勢には，本当に感服してしまう．今週末のエデュケーションの資料を深夜に送っても，普通に返事が返ってくるMさん．家に帰っているか心配です．そんな彼が準備するエデュケーションセンターで，変な講義をするわけにはいきません．ということで，僕自身，内容を一新し，基礎コースで手技中心で臨床応用の話を省き，その分，スキャニングに時間をかけることにしました．こうご期待．

こっそりとブロック研修再開

４月に入り，同じ地区である名市大のK先生が３ヶ月の間，ブロック研修に来てくれました．ブロック行脚ではなく，症例を担当してもらいながらブロックの研鑽をつんでもらうことにしています．初日である今日は神経刺激ガイドの傍仙骨坐骨神経ブロックから開始です．

ヤンガーレモン

AAFPSの2nd Asian Congress of Painで二つ目の話を終えた夜，カーマーカー先生と一緒にミュージックの聴けるバーに行きました．僕が知っているカクテルはカイピリ－ニャくらいだったので，カイピリ－ニャを注文し，カーマーカー先生はジントニックを炭酸水で割ったを頼みました．炭酸で割ると，すこし苦みがでてよいと教えてくれました．カーマーカー先生は結構なスピードでジントニックを頼み，その度に「ヤンガーレモンをいれてくれ．ヤンガー．」と注文をつけてました．そのうちに，どうして完熟していないyoungerなレモンが欲しいのだろうという素朴な疑問を感じ始めました．
そこで，どうしてyoungerなのかを聞いてみました．すると返ってきた答えは，ヤンガーは中国語で二つの意味だと・・・
そう香港出身のカーマーカー先生は英語を話すインド人だけど，英語の中に突然，中国語を交ぜて話していたわけです．

ちなみにカーマーカー先生の英語はとても聞きやすく流ちょうで，こんな英語を話せたらいいなぁといつも思っていました．ところが英語のことを話しているうちに，カーマーカー先生はネィティブスピーカーでないことがわかりました．はじめは勉強したよって．いつまでも，流ちょうに話せない自分は努力が足りないと、つくづく感じました．

悪夢再来

本日，ひとつめのお話を終えました．今日は頸部における神経ブロックについて解説をしたのですが，英語でしゃべるというのは苦労します．些細なことを英語でしゃべることをしていないので，そういう些細な表現でつまづきます．native speakerがそういう部分をどう説明しているか，いつも集中して聞いたりしていますが，すぐに忘れます．今日の講演後に，ライブスキャンを披露することになって，ひとり5分と言われていました．気軽に引き受けたものの，いざ会場に行ってみると，シーメンスのワイヤレスプローブ．ご存知の方がいるかもしれませんが，シーメンスのワイヤレスリニアプローブは長軸方向の幅が2cmくらいしかなく，神経ブロックをするには小さすぎて，まったく全体像を把握できません．そのうえ，画質が悪い．頸部の複雑な構造を読み解くことなど，これでできるはずがない代物です．それがライブスキャン用に用意されていたのです．結局，ライズスキャンで何も見せることができず，ごめんない，映せませんと言って，ライブスキャンを終わらせました．実は，同じことがNYSORA New Yorkのワークショップでもあって，シーメンスの小さなリニアプローブで腕神経叢を描出しようとするのだけど，見ている範囲が狭すぎて，オリエンテーションが全然つかなかったのです．今後，こういう状況のときにどう切り抜けるか，その時の英語力を身につけなければと思いました．何事も経験ですが，これは辛い経験でした．

明日，二つ目の講演を終えたら，台湾でのお仕事は終わりとなります．早く，リラックスしたい．なにせ，正月前からずっと，休むことなく，書き仕事に追われる日々を過ごしてきました．台湾が一区切りとなります．

AAFPS 2014

2nd Asian Congress of Painで台湾に来ています。今夜はSean Lin先生主催のお食事会でした。ここでカルチャーショックな出来事があったのでご紹介します。日本飲み会だと、会の始めにしか乾杯の音頭をとることはないとおもいます。ところが、台湾も韓国も含め、事あるごとに乾杯をします。それは相手を尊敬しているよという証なんだそうです。

Dr Shibata、よく来たね。久しぶりだね。乾杯！

DrShibata、明日、講義するだね。がんばれ、乾杯！

料理が美味しいね。乾杯！

適当に乾杯をしているやに思われるかもしれないが違う。乾杯のタイミングが大人の男の証に感じてならない。この乾杯のタイミングがむつかしく、台湾も韓国の先生もさりげなく、絶妙のタイミングで乾杯し合う。僕なんか、どのタイミングでやるべきか分からず、ただただ相手に合わせるばかり。完敗だった。

ひとつ終了

Master class program での講演を終えて、一休み。ここに来た証拠に記念撮影。

今、ここ

ターミナル1のゲート1Bにいます

ブラジルにもいた

日本の公衆便所で見かけるステルス戦闘機みたいな虫は、ブラジルのトイレにもいた。

サンパウロまできた。

無事にサンパウロまで着き、TAM航空のチェックインも済ませた。あと、もう一息でフロリアノポリスだ。案外、下調べもせずに地球の反対側まで来れるもんだね。

WhiteSmokeの システム変更

英語の文法や編集を手伝ってくれるソフトとして，WhiteSmokeを以前，紹介した．このソフトは毎年，少しずつシステム変更をしていた．しかし，今年から，その中味が多く変わり，ほぼ全く別のものと思うソフトになった．以前は文章を選択して，F2ボタンを押すと，英文チェックをしてくれたが，最新版は，常に起動され，文章をチェックするようになっている．

問題は，英文をチェックするのはwordとoutlookに限定されていること．これまでのようにpower　point上では働かない．一番，最悪なのは，これが日本語環境のパソコンでは重くなって，英文チェックに時間がかかり，結果が表示されない．つまり働かない．働かないばかりか，こちらが入力しようとする英語すら入力できなくなってしまう．恐らくはAtokと喧嘩していることが原因かと推測される．WhiteSmokeのサポート技術者が遠隔操作で，僕のパソコンの設定をいろいろ変えてみたもののダメ．最後には，サポート技術者も諦めるとメールが来た．

いずれにせよ，今後，WhiteSmokeが使えなくなってしまったことが痛い・・・

煙突掃除とプチ煙突火災

薪ストーブの調子がここ一週間おかしかった。ダンパーをあげて、二時燃焼にもっていくと、火が消えていたり、そうかと思えば、急にボワっと火が出たりした。温度も上がりにくくなっていた。今週水曜日の朝、仕事に行くと、家の二階が急に煙臭くなったと妻から連絡があった。

煙突が詰まりかけているかもしれないと思い、このまま薪ストーブを使い続けると、煙突火災を起こしかねないと思った。直ぐに薪ストーブのメンテナンスをしてもらっているおじさんに連絡したら、金曜日の昼過ぎにみてくれることになった。

昼過ぎに薪ストーブおじさんがきてくれて、玄関でお出迎えすると、開口一番。

「煙突トップが詰まってるねぇ。つららみたいに煤が付いているから、それでわかるんですよ。」

ストーブの中に手を入れて、煙突のドラフトが弱くなっていることも指摘してくれた。煙突を叩いたり、薪ストーブの中から煙突内に手を突っ込んだりした結果、煙突内は大丈夫で、トップだけの問題だと診断してくれた。

煙突の診断後、おじさんは屋根に上がって，煙突掃除をしてくれた。角トップを金型ブラシでこすると、大量の煤がデッキに落ちてきた。トップを綺麗にしてくれた後、煙突の中ももついでに掃除してくれた。

屋根での煙突掃除を終えたおじさんは，一時的に湿った薪を使ったんじゃないかと聞いてきた．煙突トップだけに付着している大量の煤をみて，一時的に集中して湿った薪を焚いた場合にこうなると教えてくれた．丸トップは煤でつまると，すぐに煙が家中に逆流するから，すぐに分かる．しかし，角トップは金網に付着した煤が風で飛ばされて，一時的に空気が流れるようになるから，状態が不安定になるけど，気付かずに使い続けてしまう危険性があることも教えてくれた．

すぐに二階のベランダで野ざらしで1年乾燥させた大量のコロ薪がどことなく，まだ充分に乾燥していないんじゃないかと思いながら，焚いたことを思い出した．

しかし，おじさんが教えてくれたことはそれだけではなかった．
煙突掃除後に薪ストーブ内に落ちてきた煙突トップの煤を手に取り，
「これは煙突トップに付着した煤に火がついた証拠だね．通常の煙突火災は煙突の中でおきて大変なことになるけど，煙突の中がきれいだったから，煙突トップだけですんだ．」と，煙突火災が起きていたことを教えてくれた．

やっぱり，薪の状態が悪いのは絶対に使ってはいけないと思った．

 

煙突トップからストーブ内に落ちてきた煤

久々の原木集め

仕事をしていたら、いつも木を頂戴する地主さんから木をとりにきてよいよと連絡があった。一月からずっと休日もなく、原稿地獄が続いていた。ここらで、一回くらい好きなことをしようと、チェンソー二台を車につんで玉切りにいってきた。木はケヤキとクヌギ。ともに薪には最高の木。一番太いところで60cm。明日は、これらを運ぶ。きっと、月曜日は傍脊椎ブロックできないわー。

医学部が複数ある場所では

2月始めに神奈川麻酔医会に参加した際に，神奈川にある４大学の麻酔科は非常に仲がよいということを知りました．研究会をするにしろ，多施設共同研究をするにしろ，すぐに足並みが揃うということでした．

愛知ではどうなんだろう．ACLSが花咲かんばかりのころに広島から愛知にきたときに，足の引っ張り合いに巻き込まれ，嫌がらせもうけた．愛知でACLS教育をしようという希望は失せ，ACLS教育の熱も冷め，とうとうACLSから足を洗った．こちらに転勤になった際に，同時一緒にやっていた先生にACLS教育を一緒にやらないかと誘われたが，すでに末梢神経ブロック中心だったのでお断りした．

愛知でいろんなことを麻酔科が一緒にやるというのは，こちらにきて12年経つが一度も経験していない．しかし，昨今はSNSの普及も相まって，お互いの垣根が低くなり，風通しがよくなっている．愛知でも神奈川のように，いろんなことを共同でやっていくようになるのだろうなと思っている．

NYSORA New Yorkに行きます．

今年度もNYSORA New Yorkに呼ばれました．日本心臓血管麻酔学会でパネルディスカッションの依頼が来ていましたが，これは僕のところにブロック研修にきた人に任せようと考えています．そして，現在，それを打診中．下肢の血管外科手術への末梢神経ブロックの応用についての議論ですので，面白いと思います．

腹膜の神経支配は？

腹膜の神経支配を知らない人が案外多い．そして体幹の神経ブロックを皮枝のブロックと勘違いしている人も多い．しかし，それは間違いである．皮枝がターゲットだと勘違いして，ブロックを毛嫌いして，外科医に皮下浸潤麻酔をしてもらって，前腹壁の体性痛が全くコントロールされずに覚醒してきた患者を沢山みてきた．そんなもので，腹壁の体性痛は遮断できない．

Gray’s Anatomyにも腹膜の神経支配はしっかりと書いてある．壁側腹膜は脊髄神経つまり下位肋間神経及び肋下神経支配である．それに対して，臓側腹膜は自律神経支配．よって，壁側腹膜の痛みは体幹の神経ブロックで遮断できる．そして，体幹の神経ブロックの一番の目的は皮下だけではなく，前腹壁の筋弛緩および壁側腹膜までの知覚の遮断を通してえられる．決して，皮膚の痛みだけとったら充分というわけではない．

持続浸潤麻酔があるじゃないかという麻酔科医がいるかもしれない．しかし，腹壁の持続浸潤麻酔はある意味，持続腹直筋鞘ブロックと同じである．下腹部では横筋筋膜と壁側腹膜を縫合し，その後，腹直筋と腹直筋鞘を縫合する．カテーテルは横筋筋膜と腹直筋の間に置かれる．そこには腹直筋鞘後葉がない．だから腹直筋鞘ブロックと同義語．決して，皮下浸潤麻酔を行うカテーテルではない．

大雪には勝てぬ

明日，慈恵医科大学でお話をさせて頂く予定でしたが，やっぱり大雪の影響で開催が延期となりました．名古屋は午後から雨に変わりましたが，東京は吹雪いているということでした．また，天気のよい日にお話できる機会があればと思います．がんばって，スライドを作成したんですが残念です．

な～んだ！

最近，ずっと悩んでいた．言っていいものか，悩んでいた．


CoCo壱番屋の半熟卵と鳥つくねカレーを頼むと，半熟卵がついてこないことがしばしば・・・


料金は850円のままなのに・・・


ひょっとして頼んでくれる先生が「つくねカレー」なんて略してしまうからなのか？って，思って
半熟卵がついてこないときに，頼んだ先生に「半熟卵鳥つくねって言った？？」なんて訊いてみたり



それで土曜日の当直の夕飯で，CoCo壱番屋にカレーの出前を持ってきてもらった際に質問してみた．


「あの～，最近，半熟卵と鳥つくねカレーを頼むと，半熟卵がついてこないことが頻繁にあるんです．ひょっとして，鳥つくねカレーなんて，省略すると，つくねしかついてこないんですか？」



店員さんが「あ～，持ってくるの忘れたんですね．そういうことはありません．鳥つくねには半熟卵がつきますから．」笑顔で答えてくれた．

「そういうときは，電話して下さい．すぐに持っていきますから・・・今日はちゃんと持ってきてます．」と言って，手術室から出て行った．


手術室の入り口で安堵した自分・・・・


でも，ふと考えると，半熟卵代を返せ！！1回，2回どころの問題じゃない．常習犯じゃ，こらぁ！！と怒りがこみ上げてきた．

今日は名古屋も軽く積もりました。

大寒波が来ているから東京では出歩くなと、テレビで昨夜に放送されてましたが、今朝起きたら、名古屋も雪が軽く積もっていました。フレンチの大ちゃんにとっては人生初めての雪。おっかなびっくりで雪の上を歩いていた。僕はチェーンソーを使うときに履く災害用のブーツを履いて当直のために大学へ。公共交通機関を使って行こうとしたが、なかなかバスが来なかった。25分くらいしてようやくバスに乗れましたが、やっぱり遅刻した。今朝は心臓外科手術が待ってたのに、恥ずかしい。

PECS 1 blockの遮断範囲

最近，腋窩から上腕内側にかけての帯状疱疹に罹患した患者さんの治療を行っている．外来治療としてPECS 1 blockを行っている．T1,2領域であるわけだけど，案外と硬膜外ブロックしても楽になったとは言われない．それがPECS 1 blockを選んだ理由．通常，PECS1 blockには局所麻酔薬を10mlを投与するわけだけど，20mlを注入している．

いつも，注入した後，「先生，ブロック効いているですか？痛みが消えましたね．」と返事をされるので，今日は遮断範囲を調べさせて頂きました．もちろん，教育用に写真を撮る許可も頂きました．

Von Fray filamentで通常なら痛覚を自覚する太さで，チクチクと刺激して，痛覚鈍麻になっているところを腋窩から放射線状に調べていきました．


その結果は来週末の慈恵医科大学での講演で，写真として提示させて頂きますが



はっきり申し上げて




Serratus planeなんぞ比じゃないぞ．私は，びっくらこきました．

そして鎖骨直下は，鎖骨上神経がかぶってくるから，見事に抜けていました．

私の方法はhydrodissectionを使うので遮断範囲が広いのか，それとも薬液注入量が多いからもしれません．遮断範囲が広いのは上肢も胸部の両方に関していえました．

また統計ソフトみつけた．NCSS9

僕自身は統計ソフトというのが好きな性分．統計ソフトは最低2つあると，なんとかなる気がする．
Graphpad prismとJMPをこれまで使ってきた．最近，NCSS9というのを手に入れてみた．SPSSを購入するより遙かにお手頃で，しかもありとあらゆる解析方法がついてくる．このソフトのよいところは，解説書がソフトの中に組み込まれている．英語だけど，それを読みながら統計の勉強もできてしまう．ちょっと難しいけど．しかも，このソフトでびっくりするのはメタアナリシスができる．まだやったことないけど，そのうちやらなきゃいけなくなるので今，勉強中．ソフトはアメリカの開発会社から直接購入する．ダウンロードだけの場合と，CDをつけるかどうかで多少値段が違う．CDはダウンロードした後日に，送られてくる．

EndNote X7は使いやすいね．

今更ながら，EndNoteをX5からX7にバージョンアップした．X5までは、使いにくくて困っていた．しかも，取扱説明書もなく，自分の感覚で使っていたから，全てのボタンの意味が分かってなかったし，使いこなせていなかった．はっきりいって，これまでは単に原稿を書くときの参考文献を付けるためにしか機能していなかった．原稿のために，文献を読みあさっているときのメモはOneNoteを使っていた．

X7はまず，読みやすい取扱説明書がついてくる．それを読みながら使っていると，それまで知らなかったボタンの機能や意味が分かってきた．そして，自分が使いこなせなかった理由が見えてきた．

１．ライブラリーモードアイコンの意味が分かってなかったこと．これを切り替えないといけないことすら知ってなかった．

２．これまで，ライブラリーを作りすぎた．原稿一つに一つのライブラリーを作るものだから，毎回，文献検索をし直していた．ライブラリーは一つにして，その一つのライブラリーにグループ分けして文献を管理していく．そうすれば，一つのライブラリーで関連した原稿を書けるので，文献検索にかける時間も大幅に減らせる．

この2点が自分が知らなかったために，EndNoteを使う時にストレスを感じていたことだった．

X7で特筆すべきは，文献に5段階評価をして，自分なりの重要なものに印をつけておける．
文献を読みあさっていると，いつの間にか，今自分が考えていることがどの文献に記載されていた
内容か忘れてしまうことがある．それを5段階評価しておくことで，すぐに探せる．RCTやメタアナリシスなどは僕としては４とか５を付けている．あと，論文をPDFファイルでダウンロードした後にこれまでファイルに収容していた．そんなことをする必要がない．とりあえず，デスクトップにダウンロードしておき，EndNoteからダウンロードした文献を読み込む．読み込んで，EndNote上に添付されたら，もうデスクトップにあるPDFは捨ててしまっても，EndNoteでそのPDFは読むことができる．文献の管理も楽になった．

自分が知らなかった機能があったことを考慮しても，X7がX5より飛躍的にソフトの完成度が上がっている気がします．

 

Complete TAP block

McDnellらは2013年のNYSORAでの講演でRafi's TAP block をComplete TAP blockと表現した。それは胸部傍脊椎腔へ広がって、内臓痛コントロールができるという意味からだ。

Dr Blancoが腰三角で注入した薬液が第11肋間から胸部傍脊椎腔に入り込むことをMRIで見出している．腰三角と肋骨弓の形成に関与しない肋骨の位置関係が近接していることが重要なのだ．

しかし，その薬液の広がりの確実性はどうなんだろう？内臓痛コントロールができている症例もあるが、一方でできていない症例もある。

腰三角の辺りの解剖が個人差がありすぎて、毎回同じ注入じゃない。そこにcomplete TAPブロックの不完全さが残るのかもしれない。新潟のジャイアンはどう考えているのだろう？

JB-POTって！

僕は2004年の第一回JB-POT試験に合格している。かなり合格率が低く、案外、自慢に思っている。普段からTEEにふれ、自分で画像を出し、計測して知識と経験を深めていった。実際なTEEで仕事して実践能力がないと、あの試験は受からないと、ずっと思ってきた。

ところが最近は事情が違うようだ。TEEに触ってなくても、つまり、実際の患者に問題があった時に病変を描出する能力、つまり実践能力がなくても合格してしまうらしい。なんでも、自分で画像を出せなくても、試験では最も綺麗な画像を出してくれるからだとか。心臓麻酔の経験がない人まで合格しているということらしい。

ようは役に立たない合格者がうまれているようだ。受験者資格の設定を見直してもよいのかも？考えもんだね。

向学心を沸かせる存在になれるか？

神奈川麻酔専門医会に参加してきました。たくさんの先輩麻酔科医から、業界事情やら仕事への考えなど、勉強になる話を聞かせて頂いた。そんな話の中の一つを紹介したい。

ここ数年の麻酔の進歩は著しい。それなのに、自分の経験だけの麻酔管理方法を若手に押し付け、自らはブロックも薬物動態学もTEEも学ばない中堅麻酔科医の存在が今後、組織の中で問題化してくる。彼らは若手の知識欲を満たせずに、成長の妨げになる。

現在の日本の麻酔科医をリードする先輩達は若手の向上心には、なんら心配をされていない。むしろ、今の麻酔科学の発展についてこずに経験を積んでしまった麻酔科医を心配している。そういう状況をつくらないような環境を学会としても作らないといけないし、そのために僕のように外で話をする機会を与えていただける麻酔科医は貢献しなきゃいけないのだろう。自分も成長を止めずに歩み続けなければた思った。

呼吸器外科手術1年後の遷延性術後痛

後側方切開で呼吸器外科手術をうけた患者の1年後に，慢性痛があったか、患者に質問してしらべた論文がある．
86名中，65名が解答をした．
35人（48％）に慢性痛があって，そのうち8名（12％）が神経障害性痛であった．

慢性痛のリスクファクターは，年齢，ASA分類，ドレーンの数で，年齢が若く，合併症のない人が，ドレーンを数本挿入される状況になると慢性痛になりやすい．

興味深いのは硬膜外麻酔の有無やPCEAの有無は慢性痛の発症に関連がない．
メタアナリシスでは硬膜外麻酔に予防効果があると報告した論文があるのだけど・・・

心臓外科で高用量レミフェンタニル

心臓外科でレミフェンタニルを使うようになり，胸骨縦切開や送血管をいれるために上行大動脈を処理している際に血圧上昇で悩む心配はなくなりました．若い先生達の中には，そういう手術操作で血圧が大幅に変動することを経験した人はもういないんじゃないでしょうか．

最近は，レミフェンタニルを高用量で投与されている状況もよく目にします．でも注意が必要．
高用量でレミフェンタニルを投与すると，胸骨縦切開後の慢性痛になる危険性が高くなります．

Brtish Journal of Anaesthesia 2012;109:616-22

Condar社製触媒温度計（3）

イントレピッドIIの天板の温度が200度、触媒で350度まで下がったところで、クヌギの二年乾燥薪をいれた後の温度計の状況です。バイパスダンパーは触媒の温度が350度なので、2次燃焼可能性ですから、薪に火が通ったところで、直ぐにバイパスダンパーをあげました。天板が210度までしか上がっていませんが、触媒はすでに700度まで上がっています。煙突から煙は全く出ていませんでした。

Condar社製触媒温度計（２）

　Condar社製触媒温度計のセンサーは20cmくらいあります．イントレピッドIIの背面にある孔に銀色のピンが差し込まれており，それが触媒温度計の差し込み口になります．ピンを爪で摘んではずし，センサーを差し込んでみました．ところが，1cm程度しかセンサーが入らない．それ以上，差し込むと触媒を壊しそうで，心配になりました．

　いつも春にイントレピッドIIのメンテナンスをしてくれている薪ストーブ業者のFさんに電話して，相談してみた．本来は，触媒式温度計を使う場合は，触媒にセンサーを挿入する孔を作成するそうで，孔をつくっていないからセンサーが入らないということだった．また，イントレピッドIIの場合，20cmくらい差し込まないと触媒にセンサーが到達しないということだった．アドバイスをもらって，不安もなくなり，そのままブスブスと差し込んだ．

Condar社製の触媒温度計

麻酔ではなく，膜ストーブネタでごめんさい．

我が家の薪ストーブはバーモントキャスティング社のイントレピッドIIという触媒式です．煙突から出る煙は可燃性ガスで，もう一回燃焼させることができます．薪を燃やして，出てくる煙を燃やすことを二次燃焼といいます．最新の薪ストーブは二次燃焼により，乾燥が十分な薪を使えば，薪ストーブを使っていることも分からないくらい煙が煙突からでません．非触媒式の薪ストーブでは，高温でないと，二次燃焼はおきません．触媒式では，低い温度で二次燃焼を起こすことが可能です．低い温度で二次燃焼させられるということは，薪の消費量を抑えられます．

これまで，薪ストーブの天板の上に設置するバイメタルのアナログな温度計を使ってきました．銅の熱による伸縮を利用した温度計です．この温度計を使って，薪ストーブの温度管理を行ってきましたが，温度が上がっているにも関わらず，煙突から煙が出てくることがありました．もちろん，薪は1.5年から2年間乾燥させて，含水率も17％で充分乾燥している薪を使っています．触媒式の薪ストーブでは，触媒の温度が充分に上がっていないと，二次燃焼が起きません．結局は、触媒の温度を測定しないと，無煙の状態を作るのは難しいと判断しました．
そこでAmazon.usaでcondar社製のデジタル触媒温度計を購入しました．この温度計の説明文に，イントレピッドIIに使えるとは書いてありませんでしたが，なんとかなるかと思い切って購入しました．

購入して使ってみた結果，イントレピッドIIの解説書には天板が230度になったら二次燃焼を起こせるのでバイパスダンパーをあげてもよいと書いてありますが，天板が230度以上だからといって，触媒の温度が充分にあがっているわけではないことがわかりました．逆に天板が下がっていても，触媒は高温を維持していることも．

Condar社製触媒温度計の解説書には，触媒の温度が275度以上になったら，パイパスダンパーをあげる．触媒の温度を375－825度で管理する．825度以上を5分以上持続させていると，触媒の寿命が縮まるとしています．

天板の温度350度で，触媒の温度が700度で安定して，二次燃焼がおき，煙突からの煙は全くみえませんでした．

原稿地獄，そして・・・

通勤の車中のラジオから，返せない借金に返金の目処を立てましょうと，ナントカ法律事務所の宣伝を耳にする．

今の僕は原稿地獄．請け負った後に締め切りが1月30日あるいは31日というのが立て続けにきた．

すでに首が回らない，夜寝られない，精神的に追い詰められている．

おまけに急性痛のことだと思って資料を集めていたら，慢性痛の内容で書いて欲しいって．

こういう精神状態で，インフルエンザが蔓延した病院勤務は，やっぱり危ない．


朝5時に床につき，6時半に起床．今朝，妻も子供も平気な顔している中で，自分だけが「寒い，寒い」と言って布団から出てきた．

薪ストーブの前に立つも，薪ストーブの火ですら寒い．

寒気の中で，朝の手術で傍脊椎ブロックをママさん麻酔科医とし，

午後から手術調整で，溢れすぎた手術申し込みにストレスを感じていたら

とうとう，熱発・・・・撃沈

区域麻酔は遷延性術後痛を予防する

区域麻酔が遷延性術後痛を予防する可能性がコクラン・システマティック・レビューメタアナリシスから明らかになっています．
British Journal of Anaesthesia 2013:111;711-20

術後6ヶ月の時点での痛みの有無を調べたRCTを集めています．
呼吸器外科手術での硬膜外麻酔はオッズ比0.33　(95%CI 0.2 - 0.56)
乳腺外科での傍脊椎ブロックはオッズ比0.37 (95%CI 0.14 - 0.94)

残念ながら6ヶ月以降ではないので，もっと長期的な結果を調べるとよいかもしれない．
傍脊椎ブロックが呼吸器外科手術で調べられていないことにも注目したい．
 

膿胸にブロックをするか？

膿胸の手術で区域麻酔をするべきかいなか悩まれる人も多いのではないだろうか．すでに凝固能が落ちていることが多く，硬膜外麻酔は基本できない．こんな場合の選択肢として，胸部傍脊椎ブロックがある．もちろん，壁側胸膜を隔てて，膿が存在しているわけだから，カテ挿入はさけるべき．僕はいつもワンショットをしている．手術時間に応じて，執刀前と手術終了後の2回行っている．
胸部傍脊椎腔の横断面像で行うShibata's approachでは，膿胸の場合はmimic lungといって，胸腔が一見すると，傍脊椎腔のように見えてくるので注意が必要である．たいがいは外肋間筋と思っている部分が傍脊椎腔．その点に注意するよういつも指導している．

実は最近，あたらしいアプローチをしていて，それだとmimic lungの問題は解決することに気付いた．あとは，そのアプローチでカテ入れの方法が確立できたらと思っている．まあ，そのアプローチも実は，昔やっていた方法ではあるが・・・

Dexmedetomidineを使いこなす（3）

プレセデックスの血中濃度を0.8 - 1.0 ng/mLで維持することの利点は

ひとつは，末梢神経ブロックで針を刺入前の浸潤麻酔が不要となる点です．これは乳腺外科で体幹の末梢神経ブロックを行うときのように，高用量の局所麻酔薬が使用される場合に，局所麻酔薬の使用量を少しでも抑えることで，局所麻酔中毒を避けることができます．また，ブロックが不完全遮断の場合でも，術野での浸潤麻酔をする余裕を残しておけることになります．

もうひとつは，末梢神経ブロックの効果発現までの待ち時間をなくせることです．日本のように，ブロックだけをして手術を待機する部屋がない状況では，手術室でブロックをせざるえません．ブロックが効いてくるまで待つと、手術室の回転がわるい．そこをプレセデックスでカバーしてしまう．
そろそろ大丈夫という時間帯になったら，プレセデックスの濃度を下げてばよい．

欠点は，ブロックの効果を執刀時に確認できないこと．プレセデックスの濃度を下げていくことでしか，ブロックの効果をみることはできない．そこがminimally invasive anesthesiaとの唯一の違いでしょう．

 

Dexmedetomidineを使いこなす（２）

プレセデックスを薬物動態シミュレーションをしながら，どのくらいで鎮静がかかるかみてみるといろいろ思ってくる．

血中濃度が0.5ng/mLあたりでは，局所麻酔の作用していないところを２７G針で刺激すると，痛刺激を自覚する．鎮静はかかっているが覚醒状態．

血中濃度が0.6ng/mLでは閉眼して鎮静状態になります．濃度を徐々に上げなら0.6ng/mLにすると，鎮静状態にならないことが多々あるが，もっと高濃度から0.6ng/mLに下げていくと，閉眼したまま鎮静されている．

血中濃度が0.8ng/mLを超えると，導尿などの痛み刺激にも反応しなくなる．やや舌根が落ちかけていびきをかきます．


プレセデックスの血中濃度0.8-1.0ng/mLあたりで維持すると，末梢神経ブロックを使いこなすのによい．以前に紹介したプロポフォールとケタミンで気管挿管をしない全身麻酔をつくるminimally invasive anesthesiaと同様の状態になるわけです．

Rafi's TAP blockと胸部傍脊椎ブロック

McDonellらが報告した腰三角で薬液を注入するRafi's TAP blockは，どうやら胸部傍脊椎腔まで薬液が届くことがわかってきた．

胸部傍脊椎ブロックは1999年に，横隔膜の弓状靱帯を介して，腰神経叢に到達することが明らかにされている．

この二つの出来事を知って，ずっと，胸部と腰部の交通路は同じなんだろうと思っていた．ところがどっこい，どうも違うようだ．

TAPブロックは，第10，11，12肋間．つまり肋間隙と腹部が連続しているところを通って，胸部傍脊椎腔に達している模様・・・・

おもしろい．

TIVA trainer X

私の師匠である電脳麻酔科医こと，M先生がiphone用のTiva trainer Xが出たとブログで書かれていたので，早速購入してみた．

残念なことに，ケタミン，プレセデックス，モルヒネのシミュレーションができない．プロポフォール，フェンタニル，レミフェンタニルはTIVAをこれから始める人にはよいのだけど，僕的にはそこじゃない．ちょっぴり残念．薬の種類が増えるといいなぁ．

巨大なクヌギ

薪集めは，地主さんと交渉して手に入れると気持ちがいい．それまで知り合いでもなかった人と旧知の仲のようにいろいろお話ができる．時には地主さんが育てた野菜を頂くこともある．僕の場合は，お礼に医者の無料相談的なことをしている．特にご年配の方で，痛みがある地主さんには役立つ情報のようで好評を頂ける．それで，また薪情報をもらう．我が家の近辺で手に入る薪はトウカエデ，サクラ，ナンキンハゼがほとんど．薪の王様である楢や樫は手に入らない．

そこでアーボリストを職業にしているTさんから，楢や樫を購入することにした．自分で切って運ぶのも，伐採された原木を伐採現場からそのまま，自分の薪置き場にはこんでもらうのも金額的にはそう大差ない．忙しい時にはこういうのもありだ．Tさんは，僕が医者なのに危険なチェンソーを使って薪作りをしているのを「変わってるなぁ．」と，鳶口までもって大きな木まで玉切りにしていることを知って，趣味の世界を超えていると．

それで持ってきてもらう楢や樫は素人では手を出さない部分が多い．これをチェンソーで切って，割ってみろというTさんからの思いが伝わってくる．昨日，届いた楢もそうとうデカイ．左から二つ目の幹は一体，どれくらいのでかさなんだろう？写真右端は樫で，これも見に行ったときは相当大きかった．それより遙かに大きい．

薪棚をつくらなきゃいけないな．

傍脊椎腔って・・・

時々，傍脊椎腔を描出することに嫌気をさすことがある．

特に脂肪組織が少ない傍脊椎腔をみてしまうと・・・

以前は，

こういうのは平行法に習熟したものしか手を出しちゃいけないんだよ！

って，ほざいていた．

これって，ダメだよ．

本当は誰でもできなきゃいけないから．

超音波装置でみる傍脊椎腔は，その空間のごく一部でしかない．

本当はもっと広いはず．

CTやMRIで確認しても，やっぱり，広いはず．

盲目的手技として傍脊椎ブロックをやっていた時期，僕の手技をみて，同僚はみんなやり始めた．

超音波ガイド下法になってどうだろう？みんな，おっかなくてやろうとしない．若手だけが手技を習得したいと言ってくる．

これって，手技を間違えていた証拠だよ．

シンプルにやらなきゃ．

 

Dexmedetomidineを使いこなすって，すばらしい

Dexmedetomidine (商品名プレセデックス）を最近，伝達麻酔の鎮静でよく使っている．乳腺外科から局所麻酔で乳腺手術をしたいという依頼が年末から，ちょくちょくあったから．

プレセデックスの血中濃度をどこに設定して，投与するかで，末梢神経ブロックの幅が広がることに気がついた．プレセデックスの鎮痛効果を上手く使うことで，日本のように手術室内でブロックをしなくてはならない環境でも，うまく末梢神経ブロックで手術ができることが分かった．

プレセデックスは本当に麻酔の幅を広げる鎮静薬だね．あんまり，意味がわかんないかな．

均衡が崩れた！

手術部門は何故か、手術件数で評価される．市中病院では難しい高度で長時間の手術をしているので、手術件数より手術時間で評価してもらいたい．この年末，年始に手術件数が伸び悩んでいるということで，テコ入れがあったため、手術調整が大変なことになってしまった．

これまでは１週間の中で，1日くらいは少しだけ暇な曜日があった．暇な曜日ができる理由は，外科系各科は手術をできる枠を持っているのだけれども，いろんな理由で自分達の手術枠を使わないときがあるからだ．手術がいっぱい過ぎて限界をこえた曜日の手術を，そうした暇な曜日に移して対応してきた．いっぱい手術がしたい科は，手術枠を使わない科のおかげで手術がたくさんできたり、長時間の難易度の高い手術をすることができていた．毎週，毎週，各科が手術をしたり，しなかったりで、ほどよい均衡がとれていたのに・・・・

先週くらいから，テコ入れにより、ものすごい数の手術が申し込まれるようになり，調整がうまくいかない．しかも短い手術ならともかく，比較的長い手術が多い．単に手術を断ればよかろうと思うかもしれないが，断ることもそう簡単ではない．しかし，断らなければ，手術部門で働く人達が燃え尽きてしまい，最終的には大学病院の手術部門が維持できなくなる危険性もある．

この板挟みが、本当にストレス・・・

名古屋も雪

今朝は名古屋もかなり温度が下がり、雪がぱらつく程度に降った。薪置き場に置かれたカシを見に、大ちゃんをつれて行った。大ちゃんは初めての薪置き場で大興奮で、木屑を食べまくっていた。

時代遅れな人間なだけに，行き方がわからん

年末にメールが来たけど，放置していた．

でも，ちょっと不安になって，google地図で調べてみた．


Costao do Santinho Resort & Spa，Estrada Vereador Onildo Lemos 2505
Praia do Santinho, Florianopolis，State of Santa Catarina 88058-700, Brasil

どこか？






NYSORA Latin Americaで３月に出張する目的地です．




NYSORA new yorkでブラジルの先生に治安は大丈夫かと尋ねたら，治安は問題ないって．




でも，やばいよ．英語も通じない国でどうやって，こんな陸の孤島に行くのかなぁ．



 

PECS 2 blockではどっちに立つの？

術者がどこに立って，PECS2 blockをするか？

PECS2 blockを紹介した論文を読むと，術者は患者さんの頭元にたって行うことになっている．しかし，これは身長が高い人向けだ．背の小さい麻酔科医は，患者の頭元にたったら，手が患者の脇まで届かない．

僕が推奨しているのは，患者の脇に立って行う方法．患者の腕をやや外転させて，腕と体幹の間に立つ．

それでもって，穿刺は上内側から下外側に向かって，つまり自分に向かって刺すイメージ．もちろん，半側臥位にする．

 

PECS 2 blockの体位

乳がんの手術で，麻酔方法が1年後の乳がんの再発率に影響を及ぼす可能性が報告されて以降，神経ブロックを乳房摘出術の全身麻酔に併用したいと考える麻酔科医が多くなってきている．

その報告のネタである胸部傍脊椎ブロックは手技的に難しいと考える人も多く，実際に乳房摘出術に神経ブロックを併用することに二の足を踏む麻酔科医も多かった．

そこに登場したのがPECS 2  block.　乳腺がT2-T6の肋間神経外側皮枝がほぼ支配しているので
この外側皮枝のみを遮断する手技として開発された．

このブロックは，「体表の神経ブロック＝簡単だ．」という触れ込みで論文で紹介され，世界中の麻酔科医を魅了したに違いない．

ところがどっこい，やってみると難しい．


理由は胸郭の解剖学的特徴にある．この手技では，肋骨と肋間隙で形成される胸郭を超音波装置できれいに描出する必要がある．上胸部の胸郭は円錐形をしているが，大胸筋，小胸筋に覆われているため，円錐形の胸郭に垂直に超音波ビームをあて，その走査面上で針を刺入するのが難しい．

もっと簡単に言うと，上胸部皮膚表面に対して，斜めにプローブをあて，斜めになった走査面上で針を刺入するのはとても難しいのだ．


これを簡単にする体位がある．








ブロック側を上にした半側臥位．




ちょうど前腋窩線が真上にくるくらいにする．そうすると，簡単に手技が行える．

樫を購入しちゃったよ．

これまで，いろんな木を頂いたけど，樫の木だけは切ったことがなかった．ひょんなことからアーボリストの方と知り合いになり，樫を売って頂けることになった．それを今日，納品したよとメールがきました．凄い太いのに，それでも幹のぶぶんじゃなくて，枝なんですって．一体，どんな巨木の樫を切ってきたのかと思ってしまう．

e-Anatomy

名古屋大学にきて解剖をする環境にない自分が，解剖についていろいろ考えるとき，まずはネッタ－の解剖学図譜とにらめっこする．自分がこれまでに行ってきた解剖の経験だけでは，どうしても，位置関係がイメージできないことがある．特に人体の輪切り状態での，位置関係を把握したいと思ったときに，自分が知りたい部位がCTやMRIの教科書には載っていないことがある．




そんなときにお勧めなのが



e-Anatomy



1年間の使用料を払う必要はあるが，実に有用なサイトです．パソコンだけでなく，iphoneやipadでも使用できる．http://www.imaios.com/en


各地で，神経ブロックの講義している若手麻酔科医には是非知っておいて欲しいサイトかな．

 

平行法を広く普及させるために

これまで，超音波ガイド神経ブロックを平行法でやる技術をもつことが安全性を確保する上で必要不可欠だと講演で述べてきた．そして，そのためには，術者の立ち位置，超音波装置の配置，画面の高さ，体幹の固定，効き目などなど，いろんなことを意識する必要があることを話してきました．




けど，







そんな話をするのは








もうやめる．



なんでかって？















みんなが簡単にできるデバイスを考案したから．これ，実は5年前に試作してあった．当時，ソノサイトを通じて，いろんな会社に商品化をお願いしていたが，どこも無視．

ところが３Dプリンターが登場して，こんなものを簡単に作れる時代が到来して，状況が一変．フジメディカルが商品化に乗り出してくれた．全くもって，僕には一銭も入りません．ぼくのアイデアとしては，両サイドにニードルガイドがあって，すきなゲージで設定できるようにしてあるところ．一方はシングルショット用の細い針，片方はカテーテル挿入用の太い針に設定しておくとよい．腋窩静脈穿刺もこれで簡単にできる．

 

 

蜜柑の木をゲット

年末に近くの畑で、柿の木を大量に伐採していた。作業をしていた造園業の方に声をかけたら、その日のうちに持って行くならOKと言われ、まだ仕事があったので、あきらめた。そしたら、年明けに造成するみかん畑の木を頂けることになった。有難いことに、葉とミカンは除いた状態で我が家まで、運んできてもらえた。幸せー。

ミカンの木がどんな薪になるか、楽しみ！

吸入麻酔薬による全身麻酔からの覚醒の仕方

吸入麻酔薬で全身麻酔を維持した場合の覚醒の仕方は二つあると思う．
１．麻薬の効果部位濃度を維持しながら，人工呼吸を続け，できるだけ吸入麻酔薬を体から排出させて覚醒させる．
２．手術終了と同時に麻薬の投与も終了し，人工呼吸もストップ．吸入麻酔薬の呼気濃度も高いが，なんとか自発呼吸を出して覚醒させる．

恐らく，セボフルランを使用していた時代は１と２の両方の麻酔からの覚醒方法があった．どちらも，やや傾眠傾向をもった覚醒になる．しかし，１の麻薬の効果部位濃度が高い覚醒状態と２の呼気セボフルラン濃度が高い覚醒状態は，質が違う．これはうまい表現がない．

一方，デスフルランによる全身麻酔では，覚醒の仕方は１しかないと思う．１の覚醒の仕方をしていれば，デスフルランとセボフルランの覚醒の違いが明らかに分かると思う．

今年は大変かも，でも薪割りはかかさない．

2014年が開け，今日は初仕事．すでに緊急手術をこなしました．今年は海外出張が目白押し．
予定では，3月に台湾，ブラジル．7月にタイ，シンガポール，11月に南アフリカに行きます．どうなることやら．

趣味の薪ストーブは，ほとんど薪割りがしたいためのもの．薪割りで日々のストレスを解消している．薪棚もつくらなきゃいけないけど，作る暇がない．パレットの上に積んで，カバーをかけて放置していたら，強い北風にあおられて薪なだれが起きました．

薪なだれ：ソメイヨシノ，トウカエデ，クヌギ，ナンキンハゼ

積み直したけど，やっぱり傾いている