YT先生の教育プログラム1ヶ月経過

鹿児島のＹＴ先生の超音波ガイド神経ブロック教育プログラムが1ヶ月経過しました．彼は，この一ヶ月で171ブロックを行いました．当初は，なかなかクセが抜けず，針先を描出させることができませんでしたが，一緒に数をこなしていくうちに，平行法は穿刺するまでの準備でほぼ決まるということを体で覚えたようです．どんどん加速して技術を身につけてもらい，ゾーンに入ってもらいたいと思います．

blindと記載があるもの以外は，超音波ガイド法での実施です．

胸部傍脊椎ブロック　カテーテル挿入　30本（小児6本）

胸部傍脊椎ブロック　１回注入　7本（小児1本）

腸骨下腹・腸骨鼡径神経ブロック　１回注入　10本（小児9本）

腹直筋鞘ブロック　１回注入　11本

TAPブロック(subcostal approach）　１回注入　15本（新生児1本）

TAPブロック (posterior apporach）　１回注入　13本

腰神経叢ブロック(NSG)　１回注入　6本

大腿神経ブロック　１回注入 5本

坐骨神経ブロック　

　傍仙骨アプローチ(NSG)　１回注入　6本

　臀下部アプローチ　１回注入　2本（小児2本）

　大腿中間部アプローチ　１回注入　2本 (小児2本）          

　膝窩部アプローチ　１回注入　1本

閉鎖神経ブロック　１回注入　2本

外側大腿皮神経ブロック 　１回注入　2本

脛骨神経ブロック 　１回注入　3本

陰部大腿神経大腿枝ブロック　１回注入　1本

陰茎背神経ブロック　１回注入　1本

腕神経叢ブロック

　斜角筋間アプローチカテーテル挿入　1本

　鎖骨上アプローチ　カテーテル挿入　1本

　鎖骨上アプローチ　１回注入　1本

　鎖骨下アプローチ　１回注入　2本（小児2本）

頸椎神経後枝内側枝 高周波熱凝固　7本

浅頸神経叢ブロック　１回注入　4本

深頸神経叢ブロック　１回注入　1本

星状神経節ブロック　１回注入　12本

肩甲上神経ブロック　１回注入　1本

腋窩神経ブロック　１回注入　1本

肩関節注入　１回注入　4本

腰椎椎間関節ブロック　１回注入　7本

スカルプブロック (blind)　１回注入　8本

眼窩上神経ブロック(blind)　１回注入　1本

眼球周囲ブロック (blind)  １回注入　1本

Tumascent local anesthesia (blind) 　１回注入　2本

腋窩静脈カテーテル挿入　5本

日本臨床麻酔学会のホテル航空券予約のメールに焦った(>_<)

11月に沖縄で開催される日本臨床麻酔学会のホテル・航空券予約でびっくりさせられてしまいました．オンラインでお金を支払うと，学会名が日本末梢神経学会学術集会になっている話をしたと思います．僕はすでにクレジットカードを使って，オンラインで支払いを済ませていました．しかし，今日，突然，予約してあるから期日までに支払いを済ませるようにというメールが届きました．焦って，ホームページで確認したら，ちゃんと支払いが済んでいることになっていた．しっかりと支払ってるのだから，支払いを請求するようなメールはよこさないで欲しいと思います．心底，焦りました．

傍脊椎腔の出血

僕自身は，胸部傍脊椎ブロックを凝固系が低下した患者さんや血小板数5万までの血小板減少患者さんに行っています．その場合，血管損傷のリスクを避けなければなりません．何度も針を刺し直すことは許されません．プローブに針を合わせる技術が要求されます．針にプローブを合わせる技術しかない人は，迷い針となり，何度も何度も穿刺を繰り返してしまい，結果として，血管損傷のリスクが増します．針は太い硬膜外針を使います．そのほうが傍脊椎腔を走行する肋間動静脈の損傷を避けることができます．太い硬膜外針のべーベルをプローブに向けて刺入すれば，針先の描出性が向上するだけではなく，針先の丸い部分が肋間動静脈に向くために愛護的な刺入が可能となります．

実はPubmedやGoogle sholarで"胸部傍脊椎腔の出血"を検索してもヒットしません．傍脊椎腔での出血が問題になっていないのは，胸部傍脊椎ブロックを脊髄幹ブロックと同様の基準で行っているからなのか，それとも出血が起きても臨床的に大きな問題になっていないからなのか分かりません．出血傾向のある患者に胸部傍脊椎ブロックをして良好な急性痛管理ができたという報告が散見されるようになっていることだけ事実なのですが・・・．

持続末梢神経ブロックのカテーテル（５）

カテーテルの固定とドレッシングについて，彼らは感染予防とカテーテル事故抜去を防ぐために皮下トンネルを作成することを薦めています．ダーマボンドで皮下トンネルから出てきたカテーテルを皮膚に固定し，透明なドレッシング剤で覆い，病棟ナースもそれを理由もなく取り換えることはさせないそうです．

僕は皮下トンネルは造りません．外科結紮を三回繰り返してカテーテル固定をします．一回目はカテーテル刺入部の位置でカテーテルの下に針を通して，カテーテルごと皮膚を結紮します．ここはよわく結紮しないと，あとで刺入部の痛みとして言われるので注意します．その糸を切らずに，そのままカテーテルの周りを1回まわしてから外科結紮をします．さらに，カテーテルの周りをもう1回糸を回してから，三度，外科結紮をします．はじめの外科結紮はカテーテルを介して，刺入部から薬液が漏れだしてくるのを防ぎます．次の二回の外科結紮はカテーテル固定を目的とします．これにテガダームを貼っておしまいです．もし糖尿病のコントロールが悪く，感染のリスクが高いと考える場合には，バイオパッチという消毒剤入りのパッチを刺入点においてからテガダームを貼ります．

持続末梢神経ブロックのカテーテル（４）

カテーテルをどれだけ針先から送り込めばよいか．筆者らは，針先から一定の距離だけカテーテルを送り出すことはよくないとしています．ブロックの種類や子供の年齢によってまちまちだからです．彼は，抵抗を感じるところまで送り，その距離を記録しておくことを薦めています．

僕はまず，カテーテルが単孔性か多孔性かで送り出す距離を決めます．多孔性の場合，もっとも近位にある孔がカテ先からどれくらいの位置にあるか把握し，その距離だけ針先から送るようにしています．単孔性カテーテルの場合は，2-5 cm程度としています．硬膜外針が10cmですので，針の挿入口でカテーテルのマークが12－15 cmになるように挿入します．硬膜外カテーテルの位置決めと同じように，刺入点から針の先端までの距離をしらべ，最終的には刺入距離に2-5 cm足した位置が刺入点になるようにカテーテルの位置を調整します．四肢の神経ブロックでは，うまく超音波ビーム面とカテーテル挿入方向が一致すると，針先からカテーテルが出てくるのを観察できます．針先からカテーテルがでたところから，2-5 cmカテーテルを挿入するようにしていますｊ．

持続末梢神経ブロックのカテーテル（３）

せっかく送り込んだカテーテルの先端の位置がわからない場合の対処について．筆者らははじめから針先までカテーテルを挿入した状態（しかし，針先からカテーテルは出さない）で穿刺することを薦めています．針先が神経近傍まできたところで，カテーテルから薬液を注入し，その拡がりを描出することでカテーテル先端の位置を把握するようです．

僕はまず薬液を神経近傍に注入してしまってからカテーテルを挿入しています．その後，アシスタントがカテーテルを挿入します．大事なことは，3-5 cm程度しか，カテーテルを挿入しないことです．three-hand techniqueでおこなえばカテーテルが針先から出てきて，送り出されるところが描出できます．カテーテル留置後，空気の混じった薬液をカテーテルに挿入します．空気のマイクロバブルによりhyperechoic flashが生じるので，hyperechoic flashが神経周囲で発生するかを確認します．またカラードップラを使って，カテーテルから薬液を注入するとカテーテルとカテーテルからでる薬液がカラードップラにのります．それで位置確認をすることもできます．hyperechoic flashのほうが，より狭い範囲でカテ先の位置を同定できます．

持続末梢神経ブロックのカテーテル（２）

カテーテルが針先から送り出せないトラブルはどう対応すべきか？筆者らは，持続末梢神経ブロックを硬膜外針と硬膜外カテーテルで行っています．彼らは，手技を二人で行うことを薦めています．これをthree-hand techniqueといいます．一人がプローブを保持し，もう一人が針の操作とカテーテル挿入を行います．彼らは交差法で穿刺し，針先が神経近傍まできたところで平行法に変更して，カテーテル挿入を行います．その際，カテーテルが針先から送り出せない場合には，針を少し抜いたり，回転させたりするとよいと述べています．

僕自身のthree-hand techniqueは彼らとは全く違います．ひとりがプローブと針の操作を行い，もうひとりが薬液注入とカテーテル挿入を行います．手技も最初から平行法だけです．僕のthree-hand techniqueでは，カテーテルが針先から送り出せない原因は，途中で針先が薬液が拡がったコンパートメントから抜けてしまうことによります．もしカテーテルが送り込めない場合には，針先を再度描出して位置確認をします．その上で少量の薬液が正しいところで再度拡がるか確認して，カテーテルを留置しています．

また，筋膜直下でカテーテルを挿入する場合には，筋膜と硬膜外針のべーベルが向き合って，筋膜がべーベルに蓋をするような形になってしまい，カテーテルが送り込めないことがあります．その場合にはべーベルを回転させます．べーベルを回転させる動作は胸部傍脊椎ブロックカテーテル挿入で行います．

山妻を囲む会

ＹＴ先生が名古屋大学超音波ガイド神経ブロック教育プログラムに参加して1ヶ月が経とうしています．ＹＴ先生は，新妻を連れての名古屋入りでした．末梢神経ブロックの技術習得のため，ＹＴ先生は夜遅くまで僕と一緒に大学病院に残っています．彼の研修は奥様の支えなくしては成り立ちません．今日は，いつも一人でレオパレスでＹＴ先生の帰宅を待つ奥様に感謝の意を表し，奥様を囲んで食事会を開きました．ＹＴの妻というのを略して，この会を「山妻を囲む会」と名付けました．

当初，ＹＴ先生のブロック数は新潟ジャイアンより少なくなるだろうと予測していましたが，蓋を開けてみれば，見当違いも甚だしい．一ヶ月間のブロック数最多記録を更新．まだ一ヶ月経過までに，あと数日あるにも関わらず，すでに153ブロック＋腋窩静脈カテーテル挿入5本をこなしています．160ブロック越え確実の状況です．

毎度，ＡＡ先生には食事会を計画してもらい，感謝してもしきれないほどです．この場を借りてＡＡ先生の旦那様に感謝いたします（あれ？）．

群馬の麻女情報！

群馬の麻女が新潟に出没しているという情報が寄せられた．新潟に何をしに行ったのか？最近，ＣＴガイドで神経ブロックすることに目覚めた麻女なので，恐らくはその関連と思われる．

持続末梢神経ブロックのカテーテル（１）

Pediatric Anesthesia 2011;21:974-979に小児の持続末梢神経ブロックのカテーテル挿入で，一般的に遭遇する４つのトラブルとその対処法を解説している．しばらくは，この内容を紹介しつつ，僕の考えも説明しようと思います．

一般的に遭遇するトラブル４つとは，

１．カテーテルを針から送りだせない．

２．カテーテル先端の位置が分からない．

３．どれだけカテーテルを進めたらよいかわからない．

４．適切なカテーテル固定とドレッシングの方法．

まずカテーテル留置のトラブルについて話をする前に，基本的には二人で行えば上記4点の問題のうち，はじめの３つはほとんど遭遇しないと思います．

ファントムで何を身につけるべきか

世の中で一番使われているファントムはブルーファントムと思います．超音波画像はインピーダンスの差で画像を構築します．ブルーファントムは針とファントムのインピーダンスの差が大きく，生体より針が綺麗に描出されます．これは利点ではなく，欠点です．生体と同じ状況での針の描出性が理解できないからです．

臨床で実際に手技を行う前に身につけておくべきことは，以下の３つ．

１）どんな針を使って，どの刺入角度で刺したら，針がどの程度描出されるかを把握する．

２）自分の選んだ画像上に一発で針を描出できる刺入点を選択できるようにする．

３）ターゲットに向かって一直線に刺入できるような刺入角度を無意識に選択できるようにする．

この３点をファントムで身につけるべきで，それにはブルーファントムより生肉やハムを使ったファントムが最適だと考えます．ファントムの話をすると，薬液注入ができるかといった話があります．しかし，その時の注入圧は何の指標にもなりません．hydrodissectionといった液性剥離の技術がありますが，これも身につきません．これらは臨床経験の中で身につけていけばよいと思います．もっとも，豚の大腿部を購入すれば，注入に関しても学べますが，金額がかかりすぎます．

あれ？

日本麻酔学会地方会で，３つの発表の指導をし，座長もする予定なのですが，なぜか当日は当直になっていました．当直とはつゆ知らず，AA先生に教えてもらって，びっくり．

オペナーシング

自分に麻酔を教えてくれたsanuki先生から，オペナーシングの執筆依頼が来てきました．広島を出て愛知に来て，いろんなことがありました．そんな僕に広島から依頼がきてとてもうれしかった．どう応えよう，どんな文章にしよう，もう少し寝かしておいてから書こう，もっともっと寝かしておこう．そんなことを言っているうちに，締め切りが近くなりました．そう，これは現実逃避．

サンタクロース

小学校2年生と3年生の娘たちが，今年はサンタさんに名探偵コナンがもっている声を変えることができる蝶ネクタイと無線交信ができる腕時計をお願いすると言い出しました．しかも，本物・・・．

うちの娘達は，サンタさんの存在を信じています．僕は毎年，サンタさん宛にメールを英語で書いて，娘達の目の前でそのメールをパソコンで送っています．本当は，自分のもう一つのメールに宛てて送っているだけですが．娘達は本当に僕がサンタさんにメールを送っていると信じています．

現実路線を走る家族で育った友達で「サンタさんは親だ．」と言ってくる子がいます．小学校2年生だった長女が突然，「サンタさんはパパ？．だって，○○ちゃんが言っていたもん．」と言ってきたことがありました．僕は「しっ，それをサンタさんに聞かれてしまったら，サンタさんがうちに来なくなるよ．サンタさんが来なくなった家では，親がサンタさんの代わりをしているんだよ．かわいそうに○○ちゃんちは，もうサンタさんが来ないからパパとママがサンタさんの代わりをしているんだよ．サンタさんは姿を見られてしまっても来なくなるけど，サンタさんをパパやママと勘違いしたときも来なくなるんだよ．」と言って，危機を脱しました．

小学校三年生になった長女は学校でパソコンを習い始めました．そのうち，僕のサンタさんへのメールがおかしいことも気づくかもしれません．しかし，今年のサンタさんへのプレゼント依頼は厳しすぎる．「コナンの時計を持ったら，携帯電話を契約しなくてすむ．」だって，しっかりしています．

刺入点の見極めは，利き眼と重心の位置に注意する

丸大ハムファントムの考案者YT先生は，丸大ハムを使った平行法の練習であることに気付きました．自分はプローブの真ん中を刺しているつもりでも，自分の利き眼で見直すと，実際には真ん中を刺していないというのです．

僕自身は今まで，そういうことに気付きませんでした．僕の利き眼は左眼で，胸部傍脊椎ブロックをするときは左脚に重心をかけています．確かに右脚に重心を置くと，プローブの真ん中で針を刺しても針を描出できない自分がいます．やはり，普段，僕自身は利き眼で刺入点を定めようと，無意識に左脚に重心を置いて立っているようです．自分の利き眼と重心の位置に注意すると，正しく刺入点を選択できる確立が高くなると思います．

丸大ハムファントム

YT先生のアイデアを紹介します．彼は名古屋大学に来た当初，平行法における針先の描出がうまくできませんでした．「鶏の胸肉を重ねて，それをつかって平行法の練習をするといいよ．」と伝えていました．てっきり，鶏の胸肉を使って練習をしていると思っていたら，彼はなんと丸大ハムを使っていたのです．

丸大ハムファントムと名付けた，そのファントムはとてもすばらしい．鶏の胸肉は凍結・解凍を繰り返すうちに細胞が壊れ，2週間もすると解凍により異臭を放ち始めます．ところが，ハムは2週間経っても，凍結解凍を繰り返しても，異臭がしません．凍結している部分では画像が描出されませんが，解凍された部分の画質は胸部傍脊椎ブロックのトレーニングにもってこいの画像です．1個900円とブルーファントムの数万円に比べたら，遙かに安い．

帝王切開の脊麻にTAPブロックを併用するには・・・

当院では産婦人科が術後早期に抗凝固療法を行うために硬膜外麻酔を術後鎮痛に使用していません．帝王切開も脊麻だけ，中には脊硬麻として手術終了時に硬膜外カテーテルを抜去しているものもいます．僕は脊麻による帝王切開後にTAPブロックを行っています．帝王切開の脊麻にTAPブロックを併用する場合には，脊麻にモルヒネ0.1mgを加えています．

British Journal of Anaesthesia 2011;106:706-12によれば，24時間のモルヒネ消費量を指標に効果をみてみると，脊麻モルヒネ（＋）TAPブロック（＋）群が最も少なく(5 mg)，ついで脊麻モルヒネ（＋）TAPブロック（－）群（6 mg)，脊麻モルヒネ（－）TAPブロック（－）群(9.5 mg)，脊麻モルヒネ（－）TAPブロック（＋）群（15 mg）の順に多くなっています．TAPブロックと脊麻にモルヒネを加えておくことのどちらが術後鎮痛の点で重要かというと，脊麻モルヒネのほうが重要というわけです．

この論文で首をかしげたくなる結果は，脊麻にモルヒネを加えなかった場合では，TAPブロックをしてしまうとモルヒネ消費量が多くなってしまう点です．脊麻にモルヒネを加えていないデザインの文献では，脊麻にTAPブロックを加えたほうがモルヒネ消費量が少ないという結果がでていますので，この論文における結果には？がつきます．

臨床麻酔学会の宿泊予約がおかしい

臨床麻酔学会の航空券と宿泊のセット予約と支払いをオンラインで行いました．予約までは日本臨床麻酔学会第31回と表示があるのに，支払いを済ませると，第22回日本末梢神経学会学術集会オンラインクレジット決済完了という画面になります．おまけに支払い確認のメールまで第22回日本末梢神経学会学術集会となっている．電話してみたが，今日は休みで電話にでない．大丈夫なのか心配だ．きっと，日本中で麻酔科医が混乱に陥っているに違いない．それとも僕だけか？

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このメールは、日本旅行沖縄「第22回日本末梢神経学会学術集会トラベルデスク」より
自動的に送信されています。このメールにご不明な点がある場合は、
．．．．@．．．.co.jp までご連絡ください。
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困難症例における超音波ガイド腋窩静脈カテーテル挿入

右腋窩静脈

僕が解説する平行法による超音波ガイド腋窩静脈穿刺は，基本的には穿刺が難しい症例に対して行うことを前提にしています．それは我々がペインクリニック外来で他科からハイリスクな症例における鎖骨下穿刺を希望されるからです．主治医は，易感染性，出血傾向のある血液疾患，重症感染症によって脱水状態の患者さんに積極的な治療を行うために，できるだけカテーテル感染を減らそうと鎖骨下穿刺を希望されます．

提示した腋窩静脈は皮膚からの浅い位置を走行していますが，重症感染症のために脱水が強く，完全に腋窩静脈が虚脱していました．咳をしたりした瞬間に，2.0 mm程度拡張する程度です．

右腋窩静脈．上の写真のシェーマです．咳をしてようやくこの程度に拡張．

この腋窩静脈穿刺に関しては，CVレガフォースを選択しました．従来の穿通力のない穿刺針を使う場合，Tentingする腋窩静脈を針先ですくい上げながら穿通させる技を使います．この症例では腋窩静脈から胸膜までの距離が5.0 mm程度しかないために，この技を使えません．穿通力がある針で，tentingを起こさせずに腋窩静脈内に針先を留置させることが必要です．加えて，ここまで虚脱した腋窩静脈にpigtailのカテーテルを挿入しようとしても，カテーテルが静脈壁に引っかかり挿入できないことがあります．以上の条件を満たすものはCVレガフォースしかないと判断したわけです．

このような難しい症例では，一連の手技がリアルタイムに評価できるように，プローブ操作と穿刺を行う術者と血液逆流の確認とガイドワイヤー挿入を行う術者の二人で手技を行うようにしました．立ったまま手技を行うことも決してしません．体が不安定であれば，針先のコントロールが効かないからです．二人とも座り，穿刺をする人は脇をしめ，両肘をテーブルの上に乗せいて固定します．針の操作は指と手首で行う感じ，ちょうど脳外科医の手術操作と同じ感覚です．

次に重要なポイントは，どこにむかって針を刺入していくかです．針の刺入経路を穿刺前に頭の中でイメージしておくことが大事です．この症例では，第一肋骨に向かって穿刺すれば気胸を回避できます．時々，膨らむ腋窩静脈を描出しつつ，針を第一肋骨に向かって刺入していきました．完全虚脱した腋窩静脈の手前まで刺入して，一旦針を止め，腋窩静脈を穿通させるチャンスを伺いました．腋窩静脈が膨らんだ瞬間に針を進め，腋窩静脈を貫きました．血液の逆流が確認できたので，ガイドワイヤーを挿入し，無事に手技を終えました．

虚脱した腋窩静脈にガイドワイヤーを挿入したところ

CVレガフォースの欠点を指摘してきましたが，浅い位置にあって中心静脈が虚脱している状況に対しては，とても有用だと考えています．また，このような状況に対して交差法は安全性が確保できないこともご理解いただけると思います．

小児のラパアッペにTAPブロックをするべきか？

当院でも虫垂切除術に腹腔鏡手術が行われている．小児のラパアッペにTAPブロックを行ってますか？どうやらポート部分に浸潤麻酔をしておけば，TAPブロックをしておかなくても事足りるようです．つまり自分とこの外科医次第というのが答えのようです．

Britich Journal of Anaesthesia 2011;106:882-6では，ラパアッペをうける小児をTAPブロックを受ける群，受けない群に分けて比較検討しています．両群とも，ポート部分に浸潤麻酔（0.5 ml/kg of 0.2% ropivacaine）をして，モルヒネivPCA（バックグラウンドなし，ボーラス15µg/kg，ロックアウトタイム5 min）および経口アセトアミノフェン(15µg/kg)の定時投与を受けています．TAPブロックは0.5 ml/kg of 0.2% ropivacaineをそれぞれ左右に注入しています．リカバリーでのVASはTAP群で有意に低くなっていますが，それ以降は有意差があるとは言えません．モルヒネ消費量，モルヒネを200µg/kgより多く使用した人の割合，初回PCAボーラス要求までの時間，他の鎮痛薬の使用などに有意な差があるとは言えず，リカバリー滞在時間，入院期間は同じと言う結果でした．結局，TAPブロックは麻酔時間を14分増やしただけで何もメリットがなかったという結論になっています．

当院では，外科医はポート部分に浸潤麻酔はしませんので，TAPブロックをするメリットはあるかもしれません．

SSJECの延期に関するお詫び

今週，土曜日に東京で体幹の末梢神経ブロックの講義をする予定でしたが，私の都合により延期することになりました．参加を予定された先生方，ソノサイト関係者に多大なご迷惑をおかけすることをこの場でお詫び申し上げます．

Facebookで末梢神経ブロックのコミュニティー立ち上げ！

morimoto先生によりfacebookで末梢神経ブロックのコミュニティが立ち上がりました．興味のある麻酔科医は，facebook上で僕もしくはmorimoto先生まで連絡をください．ただし，医師（麻酔科医）であることが条件ですので，プロフィールでそのことが分かるようにしてください．

あり得ない帝王切開の麻酔

Anesth Analg 2011.113;134-137であり得ない帝王切開術の麻酔が報告されている．両側の超音波ガイドTAPブロック＆腸骨下腹神経・腸骨鼡径神経ブロックで前腹壁の体性痛のみに対応しただけで，あとはケタミンとプロポフォールの少量単回注入を繰り返して内臓痛に対処すると言った内容．4人の妊婦がこの麻酔法で帝王切開をうけているが，4人は脊椎後側弯症，強直性脊椎炎，妊娠性高血圧で脳出血を認めるが全麻を拒否している，HELLP症候群で局所麻酔を希望しているという妊婦．確かに，昔の本を読むと，全身麻酔も脊髄幹麻酔もできない場合には浸潤麻酔だけで帝王切開を行う方法が記載されています．しかし，こんな麻酔法を選択することはありえないのではないか．なぜなら，脊髄幹麻酔ができないうえに末梢ラインも確保困難な状況が仮にあったとしても，超音波診断装置があるのだから，中心静脈カテーテルを挿入して全身麻酔をすればよい．さらにTAPブロックと腸骨下腹・腸骨鼡径神経ブロックを併用していることの意味がよく分からない．著者らは，TAPブロックではT12，L1が不完全なことがあると述べているが，TAPブロックに片側10 mlしか使用しておらず少ない．何とも理解しがたい．

平行法の「型（かた）」と「間（ま）」

平行法は穿刺をする時点で勝負が決まる．弓道で矢を射るときのように，型（かた）があって，その型にはめて手技を行っていく．型のできた平行法には，弓道と同様に間（ま）がある．穿刺するまでの過程に余分な動きはなく，この段階で勝負する画像と針の軌跡がイメージできている．だから，針を穿刺した後に動きにあまり迷いがない．胸部傍脊椎ブロックを安定して行う人には，この間（ま）がある．AA先生，K先生，Y先生，秋田のオオカミも，型ができていて，穿刺するまでの間ができあがっている．K先生も僕もそうだが，動画を供覧してもらう場合に，この型（かた）や間（ま）の部分はカットしている．だから，みんなは間（ま）がわからない．

型（かた）ができあがると，これまで手技が困難な症例でも対応ができるようになる．先週のペイン外来で，腋窩静脈が虚脱してしまっている上に意思疎通がとれない患者さんの腋窩静脈カテーテル挿入や術後経過がまだ一定しない心臓手術後の患者さんへの持続胸部傍脊椎ブロックカテーテル挿入がありました．YT先生は，まだ型（かた）ができあがっていなかったので，ハードルが高かった．

胸部傍脊椎ブロックのお手本動画としてAA先生の手技を紹介しています（http://www.usra.ca/sb_thoracic）．single shotの動画において，AA先生の型を見ることができます．これを単なるマーキングと捉えないでください．この段階ですでにAAや僕の頭には自分たちの手技のイメージができあがっているのです．

セルフヘアカットに再挑戦

今日は当直明けのバイト日でした．5時過ぎに病院を出ることができた僕が家について真っ先に行ったのはセルフヘアカット．6月末に初めて挑戦し，見事に虎刈りになった僕は今度こそという気持ちで，机の引き出しにしまってあったPhillipsのセルフヘアカッタープロを取り出しました．

今回は前回の失敗から，はじめから妻と一緒に挑戦しました．さすがに2回目ともなれば，前回より頭頂部の散髪は随分と上手くできました．ただ，妻に襟足を揃えてもらうように頼んだのですが，妻が刃の当て方を間違えて，右側頭部に水平線の禿げができてしまいました．明日からどうやって生きていこう・・・終末は東京です．

平行法：自分の土俵

超音波ガイド神経ブロックで，自分が勝負したいベスト画像に一発で針を描出させてくることを僕は「勝負師になれ．」とか，「居合いのようなものだ．スパッと決めろ！」と表現してきます．そのような平行法では，弓道やアーチェリーなどの射的競技に似たものを感じます．つまり手技を行うにあたり，「型（かた）」があるわけです．超音波診断装置の画面と針の刺入経路が自分の正中にあるように手技を行います．穿刺前にテーブルの高さ，体幹や肘をロックしてプローブを固定した姿勢を確認しながら，ベスト画像が描出されるプローブ位置にマーキングします．また、この段階で針の刺入経路もイメージしています．僕はこの一連の穿刺前の確認を「自分の土俵に引き込む」と表現しています．要するに，人間工学的に楽な姿勢で超音波ビーム面がイメージできて，尚且つ，理想とする針の刺入経路をイメージするのです．平行法での穿刺は，この段階ですでに勝負がついてしまいます．僕のところにきた先生達には，「いつもアプローチするならここだよ．」と彼らが出したベスト画像での針の刺入経路を共有するようにしています．

上下肢の超音波ガイド神経ブロックは多少姿勢が悪くても，刺入点があいまいでも，プローブを操作することで，針も神経も描出できます．ペインクリニックでは，このような「針にプローブを合わせる」ような技術は通用しません．平行法がちゃんとできない時は，自分の土俵に引き込む「型」がなく，何となくプレスキャンして，そのまま手袋をはめて手技に入ってしまうことが多い．

久しぶりのブロック行脚

今日は，Y先生が名古屋を去って以来はじめて，YT先生とブロック行脚をしました．ブロック行脚とは，短時間に時間差をおいて，部屋を渡り歩いてブロックをしていくことです．おかげで今日一日のブロック数が１２となりました．持続胸部傍脊椎ブロック４つ，TAPブロック４つ，腹直筋鞘ロック３つ，スカルプブロック１つ．ここちよい疲れの中で一日を終えることができました．YT先生も，ぐんぐん腕を上げてきています．針の描出能力がもう少し上がってきてくれるとさらによいと思います．まずはこの調子でがんばっていきたいです．

肩が挙がらん

「先生，肩があがらん．」と言われたのが，肩の痛みを訴えている患者さんに肩甲上神経ブロックと腋窩神経ブロックをした後のこと．以前，紹介した超音波ガイド腋窩神経ブロックで見事に三角筋の運動神経が遮断されてしまった．論文としては三角筋の運動麻痺が生じていなかったのですが，理論的には起こりうると思っていました．案の定，腋窩神経ブロックで三角筋の運動機能を遮断してしまいました．手も動かせるし，肘の屈曲伸展も可能でしたが，肩だけは動かず．ペインクリニックでの肩関節痛には，運動神経遮断のない肩関節注射のほうがよいかも・・・．しかし，一例で結論を下すのも野暮．もう少し経験して論文を吟味したいと思います．

昨日，肩関節の神経支配について訂正をさせていただきましたが，何故気づいたかというと，この患者さんの肩甲上神経ブロックも腋窩神経ブロックもうまく局所麻酔薬を注入できたはずだったのに痛みがすべてとれなかったからです．ブロックでよい鎮痛を提供できなかったときには，原因を手技の失敗で終わらせてしまうのではなく，解剖学的な観点から見つめることも重要です．超音波ガイド神経ブロックは，そう意味でも我々をより思慮深い医師に導いてくれます．

肩関節の神経支配（訂正）

Ultrasound-guided axillary nerve blockのところで，肩関節の神経支配について話をしました．その内容に間違いがあり，ここで訂正させていただきます．それに伴い，Ultrasond-guided axillary nerve blockのところも内容を訂正しました．肩関節の神経支配ですが，肩甲上神経と腋窩神経だけではありません．肩甲下神経，外側胸筋神経もあります．よって肩甲上神経ブロック＆腋窩神経ブロックは肩関節の痛みを完全遮断する手段とはなりません．

肩関節手術において，横隔神経麻痺が臨床的に問題にならない場合は，すべてを遮断するためには腕神経叢ブロックを選択してください．横隔神経麻痺が問題になる場合，例えば結核で左側の胸郭形成術をうけた患者さんの右肩関節手術と言った場合には，mutimodal approachの一つとして肩甲上神経ブロックと腋窩神経ブロックを選択するほうが安全です．

慢性肩関節痛の患者さん，たとえば慢性関節リウマチが，肩関節の破壊による痛みでペインクリニックに紹介されて来る場合も，痛みの大部分を肩甲上神経ブロック＆腋窩神経ブロックでとることは可能です．しかし，完全に痛みを取りません．部分遮断であることを理解しておかないと，ブロックの鎮痛効果を把握するときに，ブロックの失敗なのか，患者満足度が不十分なのかわからなくなります．

平行法：まずは穿刺に注目しよう

僕の平行法に関するうんちくはもう要らないと思われているんじゃないと思う今日，この頃です．

しかし，少しだけ・・・．

平行法が僕の言うとおりにできてない人の多くは，針を穿刺した瞬間にプローブが大きくずれてしまい，自分が勝負しようとしたベスト画像とは違う画像が映し出されているはずです．しかも，穿刺時に刺入点をのぞき込むために，画像がずれたことにも気付いていない．それでもって，オリエンテーションも付いていない画像で，針も描出されていないにもかかわらず，針を刺入していく．そんな手技をしています．まずは，ここを直してみましょう．

YT先生は自分のブロック経験数を超えました！

YT先生と一緒にブロックをするようになって2週間が立ちました．その間，1日は麻酔バイトに行ってもらい，もう1日は生体肝移植の麻酔をしてもらったので，実質8日間で彼が鹿児島で一人で経験したブロック数60を超えることができました．新潟のY先生の時は経験数35を一週間で超えることができ，YT先生の場合は2週間．まずまずのペースでブロックを経験してもらっていると考えます．YT先生の平行法の技術がもっと向上すれば，もっともっとペースが上がっていきます．Y先生が見たブロック地獄のように・・・どんどんやれ，もっとやれみたいに．

これからも教育プログラムに参加される先生達の経験数をどのタイミングで超えられるかにこだわって，しかも一人では経験できないブロックを経験してもらうことにこだわっていきたいと思います．

K先生のお手本動画

山形のK先生がFacebookで，僕のところで身につけた腰神経叢ブロック＆傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロック，持続胸部傍脊椎ブロックの実施動画をアップしている．僕と一緒にやっていたときより，随分と上手になっている．山形に戻ったあとも，自分の症例の２／３に末梢神経ブロックを組み合わせているということもあり，技術が飛躍的にアップしていることが伺える．彼の動画のよいところは，彼の手つきが非常に勉強になる点です．今，僕と一緒にやっているYT先生にも見せて，YT先生の足りない部分はなにかに気付いてもらう見本になっています．動画を見たい人は，facebookでkaneda先生を見つけて，友達になってください．

ちなみに僕のお手本動画はここにあります（http://www.usra.ca/sb_thoracic）．AA先生がワンショットを，持続の動画は僕が行っています．

天井の低いTOTOサザナの顛末

新築中の我が家に納品されたTOTOサザナTタイプのお風呂では，天井が低すぎて，自分は立ったままシャワーを浴びることができません．しかも今住んでいる狭小マンションのお風呂の天井より低い．

結局，インテリアの打ち合わせでもお風呂の天井の高さについての話がなく，単にショールームに見に行くといいと言われて，見た目を良くしたサザナのお風呂を観てきただけで実際のサザナが天井が低いという事実を全く知らされなかったわけです．問題はTOTOのホームページをみても，天井の表示があいまいで，何が標準仕様か分からないことです．オプションの天井高があたかも標準仕様かのように表示されています（http://www.toto.co.jp/products/bath/b00033/setplan/mm_t1620.htm　http://www.toto.co.jp/products/bath/b00033/setplan/elg_t1620.htm）．インテリアコーディネーターも天井の話など全くせずに，標準仕様が196cmであることを知らされず215.5cmだと思いこんだ僕はOKをだし，インテリアコーディネーターがそのまま発注をかけたというのが事の顛末です．

結局，天井を高くしてもらうためにユニットバスの壁をさらに追加でオーダーすることに．新しく４つの壁を追加注文する値段がいくらになるか不安です．ユニットバスを2つ買うのと同じことになったら馬鹿げています．追加料金が高額になってしまうのなら，最初からお風呂をフロンヴィルホームズ名古屋で作ってもらえばよかったと後悔しています．

これから家を新築される麻酔科医でユニットバスを採用する際には，天井の高さに気をつけてください．TOTOの商品表示が不明確であるというエラーに，インテリアコーディネーターが商品説明が不十分であったというヒューマンエラーが同時に発生したことによる事故です．2つのエラーが同時に発生することで重大な過失が発生するところは医療安全によく似ています．

ボンベ取り違い事件について思うこと

酸素ボンベと二酸化炭素ボンベを取り違えたことが原因で患者さんが不幸な転帰と辿られたことは，周術期管理を生業とする麻酔科医にとっては悲しい出来事でした．この出来事を耳にして，僕がむかし勤務していた病院で，腹腔鏡手術で二酸化炭素ボンベでお腹を膨らませるところを，酸素ボンベを接続していることに気付き，手術中に急いでボンベ交換をしたことを思い出します．酸素ボンベと二酸化炭素ボンベの誤接続を永久的に無くすには，立法府を動かすしか手はないと思います．

救急救命士の気管挿管実習が秋田市の救急救命士が違法行為を行い，しかも，事実を作為的に変えた論文が作成されました（http://www.jaam.jp/html/report/report-akita020713.htm#0504　http://www.jaam.jp/html/report/report-akita030716.htm）．本来なら，そんな事実を目の前にして，立法府も行政府も救命士による気管挿管のGoサインを出すはずがありません．しかし，この違法行為をマスコミがヒューマニズムとして取り上げたことで，救命士気管挿管にGoサインが出されました．

医療事故を防ぐべく，手術室で働く人々が一生懸命になって安全管理を行っています．その努力をしても，解決できないボンベの取り違いです．この問題をなぜマスコミは取り上げないのか？マスコミが取り上げれば，救命士の気管挿管のように事態は簡単に解決できると考えます．

あけてびっくりTOTOのお風呂

新築中の家にお風呂が入ったというので，仕事終了後に楽しみにしながら家に行きました．お風呂の扉をあけてびっくり．えらく天井が低い，低い，低すぎる．お風呂はユニットバスでいいと思い，TOTOサザナのTタイプを頼みました．栄にあるショールームまで見学に行って，広さを決めてきたというのに，ものすごい天井の低いユニットバスが納品されていた．帰宅した僕に妻がそんなもんじゃないと気のない返事．気になってTOTOのホームページを見ると，内方寸法で高さは215.5cmある．狐に摘まれたような気になったので，再度，メジャーをもってお風呂の高さを測りに行った．案の定，天井高が197cmしかありません．184㎝の僕が飛び上がったら，天井で頭を打ちます．急いで現場監督さんに電話しました．夜遅いので，明日確認するとのこと．

打ち合わせでも，ショールームでも，お風呂の天井高の話はでてきませんでした．通常の規格通りであるなら，215.5 cmのはずなので，発注間違いか，TOTO側の作成ミスです．いずれにせよ，背が高い僕でなければ誰も気づいていませんでした．

肩の荷

ここ一週間ほど，ブログの更新をサボっていました．実は大学人としての仕事がたまっていたのです．6月に依頼された査読の仕事で，その内容についてどう返事をすべきか悩んでしまいました．悩んでいるうちに，関係者から再三にわたる催促メールを頂きました．特に，ここ一週間はうつ状態になりながら過ごしてきました．rejectするのは簡単ですが，どう改善すべきかアドバイスすることも大切だと考えて返事を書くので，さらに大変です．その上，仕事が滞るときに限って，さらに仕事が舞い込むものだから，心がパンクしそうになりました．とりあえず，今日一日で二つの仕事をやり終えました．すこし肩の荷が下りた気持ちに．こんなときに麻酔業務だけで不満を言っている若手がうらやましく思います．

神経刺激ガイド法， 針先の固定が大切

下肢手術では腰神経叢ブロックと傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックの組み合わせさえ覚えたら，鬼に金棒．この二つのブロックは超音波ガイド法より神経刺激ガイド法のほうがやりやすいという話をしました．神経刺激ガイド法では，針先と神経の位置関係を把握することができません．通常0.2 ~ 0.5 mAで筋収縮が得られるところまで，針先を神経に近づけていき，そこで局所麻酔薬を注入していきます．神経刺激ガイド法の失敗率が高いと言われてきた理由は，針先が動いてしまうことで局所麻酔薬を神経周囲に注入できないからです．やっかいなのは，術者が針先が動いたことを認識できないことです．いつのまにか動いている．これが動かなくなると，神経刺激ガイド法の成功率が上がっていきます．

針先を固定することは，つまり皮膚の刺入部から神経までの距離を一定に保つことです．これがなかなか難しい．針を持っていない手で刺入部を押さえ込みますが，この抑える力が変わるだけで刺入部から神経までの距離は大きく変わります．刺入部を押さえ込む力を腕の力でやろうとしても無理です．脇を締め，肘を体幹にくっつけます．そして体全体で刺入部を押さえ込むと，刺入部と神経の距離は一定に保てます．さらに針を持っている手が宙ぶらりんだと，体がぶれると，知らず知らずに針を抜いていることもあります．針を持っている手を，刺入部を圧迫している片方の手に添えてロックしてあげると，針先はしっかりと固定されます．

平行法の基本３つ

鹿児島のYT先生と一緒にブロックを開始しました．平行法の基本はプローブに針を合わせること．自分が描出したベストの画像上に針を描出させてくることです．そのためには３つのことに注意しましょう．

そのためには，まず体を固定します．体の軸を定め，脇をしめます．そして手のひらや前腕の一部を患者に密着させてプローブを固定していきます．さながら射的競技のような感覚が体の固定にはあります．

次に，刺入点を見定めることです．刺入点の見定めが不充分だと，針を刺入後に針を描出するためにプローブを大きく動かすはめ（針にプローブを合わせてしまうこと）になります．特に注意したいのは，刺入点をプローブに近づけすぎないことです．針を刺入する際に針でプローブを押してしまい，針が皮下に刺入されたときには，プローブがベスト画像の位置からずれてしまうことになります．

最後に，超音波ビーム面をイメージできているかも重要です．超音波ビーム面が皮膚に対して斜めな場合は特に要注意です．正しく刺入点を選んでも，斜めの超音波ビーム面に対して，皮膚に対して垂直な超音波ビーム面をイメージして刺入していると，針は描出できません．

名古屋大学超音波ガイド神経ブロック教育プログラム再始動

鹿児島大学麻酔科のYT先生が名古屋大学で神経ブロック教育プログラムに参加されます．鹿児島大学病院で，もっと末梢神経ブロックを麻酔に取り入れたいということで，医局の総意としてYT先生が派遣されました．今日から三ヶ月間，僕と一緒に末梢神経ブロックを行っていきます．今までは名古屋より“東日本の麻酔科医”が参加されましたが，今回は初の“西日本の麻酔科医”．九州地方の麻酔は，また少し違いがあると思いますので，麻酔法に関する文化交流も大変楽しみです．

彼はすでに超音波ガイド神経ブロックの経験が60例あり，今まで参加した中で一番の経験数があります．彼を鹿児島大学での末梢神経ブロックの指導者にするのが今回の僕の勤めだと思っています．

今回から神経ブロック教育プログラムに修正を加えました．「研修なんだから給料は我慢しろ．」というのが本邦における医師教育の主流な考えであることはわきまえています．しかし，それでは実践教育を受けたくても，金銭的な理由で諦めざるえない若い麻酔科医も多いのではないかと思いました．そこで医局長に無理を承知でお願いして，隔週で麻酔バイトに行ってもらうようにしました．少しでも経済的負担を軽減して，教育プログラムに集中してもらえたらと考えています．