帝王切開での全身麻酔と筋弛緩薬

帝王切開を全身麻酔で管理するとき，筋弛緩薬は何を使ってますか？僕は最近はロクロニウムを使っています．普段の全身麻酔導入でも，0.9 mg- 1.0 mg/kgを投与して，レミフェンタニル150 µgボーラス投与して，1分後に気管挿管をしていましたので，だいたい1.0 mg/kgを投与すればスキサメトニムと同じような感覚で気管挿管できるなと思っていました．

Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:694-699で帝王切開時のrapid sequcence inductionでロクロニウムをどう使っていくべきか調べています．1.2 mg/kgのロクロニウムを投与すれば，TOF消失までの平均時間は71秒（95%CI, 56-86秒）で，18例中16例でロクロニウム投与1分後に気管挿管できています．手術終了時に投与すべきスガマデックスの投与量は4mg/kgで，平均81秒(95%CI, 69-101秒）でTOF>90%となります．

帝王切開の全麻は導入でロクロニウム1,2 mg/kg，手術終了時にスガマデックス4 mg/kgちゅうことですね．

新潟のジャイアンと秋田のオオカミ

新潟大学から便りが来ました．新潟のジャイアンと秋田のオオカミがペアを組み暴れまくり，胸部傍脊椎ブロックが浸透しているということでした．喜ばしいことです．この連絡を頂いた僕の頭には，プロレスラーのスタンハンセンとブルーザー・ブロディの最強ペアやアブドーラ・ザ・ブッチャーとタイガージェット・シンの凶悪ペアのように二人がぶいぶい言いながら，胸部傍脊椎ブロックカテーテルを入れている姿を想像してしまった．

僕はペアを組む相手がいないので，いつも全国から募集しています．

斜角筋間アプローチで手の手術をする．

僕は以前，従来の斜角筋アプローチと鎖骨上アプローチの中間レベル（Ｃ７レベル）で腕神経叢ブロックをすれば，肩から手の手術すべてに対応ができるとお話しました．Ｃ７レベルで神経幹が一列に配列するので，そこで表層にあるＣ５の神経幹に針をもってくるか，深層のＣ７の神経幹に針先をもってくるかでブロックの範囲が調整できるわけです．

Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:664-69では，斜角筋間アプローチで針先をＣ５とＣ６レベルで位置を変えることで，肩の手術だけでなく，手の手術も可能であることを証明しています．Ｃ５神経根の頭側に針先を留置して薬液注入を行うと，Ｃ５レベルでの注入は筋皮神経や腋窩神経は遮断できても，尺骨神経，正中神経，橈骨神経の遮断は得られにくく，肩の手術しかできない．それに対し，Ｃ６神経根尾側での薬液注入では筋皮神経，腋窩神経だけでなく，尺骨神経，正中神経，橈骨神経まで遮断できます．ただし，薬液は30 ml必要です．

Ｃ７レベルで今まで腕神経叢ブロックをしてきて，時に肩甲上動脈が腕神経叢を横切ってくるためにブロックがしづらいことがありました．しかし，斜角筋間アプローチでＣ６神経根レベルでも手の手術が可能であるなら朗報です．

CVレガフォースを使った超音波ガイド腋窩静脈カテーテル挿入

平行法で行う超音波ガイド腋窩静脈カテーテル挿入術におけるＣＶレガフォースの必要性について考えたいと思います．麻酔科外来では易出血性の血液内科患者のCVカテ留置の依頼がたくさんあります．また感染症で脱水状態になり，腋窩静脈が虚脱してしまった患者での依頼もあります．

僕はCVレガフォースを採用するように手続きをして，外来でのＣＶカテ依頼で使ってきました．残念ながら，ＣＶレガフォースの利点はあまりないと考えています．何故なら，誰でも簡単に入れられるようなパンパンに腋窩静脈が張った患者では利点があっても，上述のような腋窩静脈が虚脱しかかっているな患者での繊細な針操作がCVレガフォースでは不可能だからです．

echogenic needleとして売り出された針は，針先から3 mmも離れたシャフトに加工がなされており，針先ではなく，シャフトが強調されて描出されます．強調されたシャフトにばかり目がいき，針先には目がいかなくなります．血管が虚脱しかかっている患者での穿刺では，この3 mmの差は大きな距離です．

CVレガフォースは静脈壁を貫通しやすいように，細く柔らかい針になっています．超音波ガイド法では針は太ければ太いほど描出性はよくなります．中途半端な平行法の技術では，この細い針を描出するのは無理です．しかも，刺入時に余分な力が入ると，針がしなって曲がります．しなった針は超音波ビームに針全体が乗らないので描出されません．曲がった針は曲がった方向に刺入され，自分と考える方向と違う方向に進んでいきます．この細い穿刺針を扱うことは，東洋医学で使われる極細の鍼をまっすぐ刺入することと同じ．鍼治療の経験のない者は，平行法でまっすぐに刺入させることは無理でしょう．

細いガイドワイヤーも映りません．ガイドワイヤー挿入後，胸骨上窩で鎖骨下静脈から腕頭静脈への移行部を描出して，ガイドワイヤーが心臓に向かっているか観ることができます．CVレガフォースでは，このガイドワイヤーの確認がほとんどできません．ガイドワイヤーが細すぎるのです．僕自身も今まで，CVレガフォースのガイドワイヤーを描出できたことは1回だけです．

以上のことから，CVレガフォースはあくまで内頚静脈穿刺を交差法で実施する場合にのみ利点があり，より深い位置にある腋窩静脈に対して，安全な穿刺を可能とする平行法では利点がありません．これは超音波ガイド中心静脈穿刺の教育が交差法を中心に行われつづけ，そのことだけを念頭に商品開発を行ってきたからでしょう．辛辣かもしれませんが，平行法の安全性が交差法に勝る以上，一般的な太い穿刺針とガイドワイヤーを元に超音波ガイド法向けに商品開発を仕直すべきでしょう．

下腿切断における駆血痛の対処は？

下腿切断術において大腿に巻くタニケットによって生じてくる駆血痛にどう対処したらよいか？

重症虚血下肢における下腿切断術では，そもそも駆血はしない（出血しないので）ので駆血痛がでること自体ありません．この場合の下腿切断術は整形外科領域の悪性腫瘍による下腿切断と考えると，この疑問に対する答えは２つです．

ひとつはブロックの選択です．僕は，下肢手術の基本は腰神経叢ブロック（大腰筋筋溝ブロック）＆傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックであると主張してきました．これをマスターすれば，下肢のあらゆる手術に対応できます．実は，この二つのブロックを併用すれば，患者は駆血痛を訴えません．TKAを覚醒させた状態で管理していただくとご理解していただけます．二つのブロックとも超音波ガイドではなく，神経刺激ガイド法を身につけるべきです．超音波ガイド法を勧めない理由は，１）二つとも球面にプローブを置かなくてはならないのでプローブ固定が安定しないこと，２）神経刺激を併用するとtwichが大きいので針先を固定させた薬液注入ができないこと，３）高齢者では必ずしも神経を描出できないからです．

もうひとつはMinimally invasive anesthesia (MIA)による鎮静を行うことです．プロポフォールとケタミンを使ったMIAによってmultimodal approachを行えば，駆血痛で循環管理に難渋することはありません．以前，バイトに行った病院では，ＴＫＡに4時間かかっていましたが，やはり駆血痛で困ることはありませんでした．

CV catheter insertion depth

内頚静脈や鎖骨下静脈からのカテーテル挿入では，カテ先が気管分岐部の高さにあるとように留置するのが適切と言われています．透視下の場合はこれを指標にカテ先を調整します．透視がない場合には，消毒してドレープをかけた後にカテーテルをドレープの上から体表に置いて，おおよその長さを見積もります．気管分岐部の高さが胸骨柄結合と一致するので，カテ先を胸骨柄結合において刺入点までの距離を見積もるわけです．ただ，これでも時にカテ先が深くなったり，浅くなっていたりします．

Anesth Analg 2011;112:1371-4に，胸骨柄結合に鎖骨の胸骨端もランドマークとして加える方法を紹介しています．鎖骨の胸骨端，つまりは胸骨の鎖骨切痕は体表からも簡単に同定でき，この裏に内頚静脈と鎖骨下静脈が走行しているので，ランドマークとして使いやすいわけです．ドレープをかけた後にカテーテルを体表においてシミュレーションするときに，刺入点と胸骨柄結合を直線的に結んぶのではなく，途中で鎖骨の胸骨端の上にカテーテルを置く．この際の刺入点におけるカテーテルの目盛りを読めば，適切な刺入長が見積もれるわけです．左右の内頚静脈，鎖骨下静脈穿刺で使えるようです．

ペインクリニックにおける必需品を求めて

超音波ガイド神経ブロックをペインクリニックで実施する場合の問題点は人手です．現在の超音波ガイド法は，術者は針とプローブを操作して，介助者が薬液を注入します．そこに人手の問題と合併症が起きたときに誰が薬を投与したのかという責任問題がでてきます．僕は看護師に局所麻酔薬の注入をお願いし，その責任は医師が執るという形にしています．もし自分で薬を注入できたら，こうした問題は解消されます．特にペインクリニックで行う超音波ガイド神経ブロックのほとんどは，局所麻酔薬使用量が5 mL以下です．自分で片手で注入できるシリンジがないかずっと探していました．そこで目を付けたのがこのタイプのシリンジ．ある会社に頼んで探してもらった結果，国内では循環器内科がカテーテル治療をする際に使用している耐圧のシリンジ10 mL用がありました．価格が400円と高価．ロック付きで耐圧加工してないもので，5 mL程度のものがあれば最高です．今，世界のどこかで作ってないか探してもらってます．

これなら一人で血液逆流テストと注入ができます．

MBTシューズの嫉妬

愛着をもって使っていた物には命が宿るというのは本当かもしれません．

一足のMBTシューズを3年以上履きつづけてきました．名古屋大学への移動するときも，香港での国際デューするときも，ずっと僕と一緒でした．しかし，MBT本来の効果がなくなってしまい普通の靴のようになっていました．「円高だし，どうせ新調しないといけないのなら，ハワイに行ったついでに新しいMBTシューズを買えば．」と妻に言われ，アラモアナショッピングセンターで新しいMBTシューズを買いました．妻が「もう古いのはハワイに捨てていったら？」と言ってきましたが，まだ履けると思い，帰国の際にも古いMBTシューズを履いて帰ることにしました．

帰りのJALに乗るためにホノルル国際空港へ．珍しくスイスイと搭乗手続きが済み，いよいよ手荷物検査．古いMBTシューズを脱ぎ，エックス検査のカートに置いて，検査にかけました．その後もパソコン，iphone，ベルト，時計も外して，金属探知機の下を通りました．探知機ではブザーもなることなく通過できましたが，何故か止まれと言われました．お古のMBTシューズを持って2人の検査官が深刻な顔をしているのが見えました．「Is it yours?」と聞かれたので，「Yes, it is mine．」と答えると，もう1回検査すると返事がきました．2回目のエックス検査でも，検査官3人くらいで深刻な顔をしている．なんだか嫌な予感・・・．僕は3人の検査官に取り囲まれて，手荷物の中身をひとつひとつ取り出して，目視で調べられました．１人の検査官は僕の手荷物一つ一つに白い紙をこすりつけ，クロマトグラフィーのような精密機器でさらに検査しています．その後，ボディチェックを受けるよう言われました．１人の検査官から，「足を拡げて，両手を挙げろ．」と言われました．その検査官は青いゴム手袋をして，僕の体を丁寧に触りました．最後にその青い手袋にも白い紙を擦りつけ，クロマトグラフィーのような機器で調べていました．しかも，そのクロマトグラフィーで検査をしている最中も僕の顔色を鋭い眼光で観察しています．こういう時は，どっかで僕の瞳孔の大きさとか調べて，交感神経活動をチェックしているかもしれないなんて，スパイ映画の見過ぎか余分なことまで考え出し，さらに動揺・・・．結局，手荷物検査をはじめて30分経過したところでようやく開放されました．これはやっぱり，ずっと愛着もって使ってきたMBTシューズが嫉妬したんだと思いました．

しかし，それだけではありませんでした．セントレア空港に駐車していた車のバッテリーが上がってしまっていて，結局ＪＡＦを待つ羽目に．そこまで嫉妬深いのか，このシューズは？と思わずにいられませんでした．

ハワイでの最後の夕日

今年のハワイの最後の夕日です．ハワイに来る度に，娘達が精神的にも肉体的にも成長していることを感じます．今年の娘達は，はじめて英語でヒルトンのチェックインをしてくれました．レストランでもチーズバーガーを頼んでくれました．ビーチではタオルを借りられるようになりました．昨年までは，恥ずかしがって英語を口にすることはありませんでした．海では，浮き輪なしで立ち泳ぎや100メートルを泳ぎ切りました．今年は大きな波が直撃するのを楽しんでいました．昨年までは，大きな波が来ると怖い怖いと言って，プールでしか遊びませんでした．来年は，どれだけ成長した姿を見ることができるのかとても楽しみです．

アメリカン・ビーフに舌鼓

ハワイ生活も残りわずか．今日は家族でホテルのビーチにあるレストランで夕食をとりました．妻と僕の気持ちは一緒で，アメリカン・ビーフを思べること．日本のビーフと違って，脂身の少ないアメリカ牛のステーキは日本では食べることができません．その味が忘れられなくて，ハワイにくると必ずステーキを一回は食べるようにしています．今の日本はセシウム含有藁の規制を政府がお忘れになったおかげで，しばらくは牛肉は安心して食べられそうにありませんので，思いっきり堪能しました．

アメリカでステーキを頼むと，ものすごい量のマッシュポテトが付いてきて，驚かされます．

ゴーグルをつけて海水浴をするので，ゴーグルの部分だけ日焼けしていません．

普段はあまりお酒を飲まないようにしていますが，今日だけはBudweiserを飲みました．

ハワイでＭＢＴシューズをゲット

ハワイでＭＢＴシューズを買いました．日本で購入したものは，すでに底がへたってしまってＭＢＴの効果が感じられなくなってしまっていました．当初は買う予定はありませんでしたが，どうせいずれ購入するのなら，今回のハワイ旅行で買った方が安いと思い，お店を探しました．アラモアナショッピングセンターのThe Walking Companyというお店でＭＢＴをたくさん扱っていることがわかり，ピンクラインで直行．最新のコレクションでスーツを着ても，おかしくないカジュアルシューズを選びました．アラモアナショッピングセンターでしたが，日本で買うより数千円安く購入できました．

今年は子供が徒歩で1－2時間歩いても問題なくなったので，ホノルルの郊外まで歩いて散策するようにしました．ワイキキ周辺で買い物をするより，郊外で買い物をしたほうが随分安いことがわかりました．お酒もほんの数分歩くだけで3ドルも値段が違います．

もってきてよかったロキソプロフェン

今まで１２月にしかハワイに行ったことがありませんでした．７月のハワイの日差しがこんなに強いものかと後悔しています．日焼け用のオイルを塗っていましたが，そんなものは役に立ちませんでした．２時間ほど，海を堪能した後は，肩から背中にかけての日焼けが酷く，シャワーを浴びるたびに激痛が走ります．シャツを着たくても，シャツが触れるだけで痛い．完全に痛覚過敏とアロディニアが生じていました．寝たくても，ベットに寝られない．子供を寝かしつけようと，同じベットに寝ましたが，あまりの痛さに笑うしかない．そのうちに，家族からうるさいと言われたのでベランダに退去．
一人で，星座のアプリを起動させて，南の空に見える星がなんなのかを調べていました．

ここに天の川があるんだな．
これがさそり座だな．
ここ，ここにはおとめ座がいるはず・・・だが見えない．

そうこうしていると，ふと，ロキソプロフェンを持ってきたのを思い出しました．日焼けも炎症性痛だから，ＮＳＡＩＤｓが効くはずだと思い，ロキソプロフェンを直ぐに服用しました．服用して30分ほどすると，いつの間にか背中の痛みが減少していることに気付きました．アロディニアは軽度存在するものの，痛覚過敏はない．

呼吸器外科手術で持続胸部傍脊椎ブロックとモルヒネivPCAで管理していますが，ロキソプロフェンの内服が始まると，ivPCAのボーラス回数が途端に減ります．整形外科のTKAをLPB&Parasacral SNBとフェンタニル持続静注で管理していると，術後18時間で痛みが増強してくる．そのときも，ロキソプロフェンを服用すると，あっという間に患者の痛みが消失する．やはり炎症性痛と侵害受容性痛が中心の急性痛管理では，ＮＳＡＩＤｓを基本にすべきなんだと身をもって感じました．

CTガイド下胸部傍脊椎ブロック

日本にいる麻酔科医は台風の中を移動中なのでしょうか？それとも，通過した後でしょうか？
群馬の麻女がＣＴガイド下に胸部傍脊椎ブロックをする方法をペンクリニック総会初日で発表するようですね．ペインクリニック学会を失念してハワイにきてしまった僕は，群馬の麻女の発表を聞けず，とても残念です．群馬の麻女からの連絡を待って，ご教授いただこうと思います．

いざDiamond Head へ

今日は家族でダイアモンド・ヘッドに登りました．ハワイは次女が１歳のときから来ていますが，今までダイアモンド・ヘッドには登ったことがありませんでした．妻と「子供達が大きくなったら，いつか登りたいね．」と言って数年が経ち，ようやく今年登ることができました．





ハワイ

今日，ハワイに来ています．島根にある羽合（はわい）温泉ではありません．太平洋のど真ん中にあるハワイです．行きの飛行機の中は寝ていく予定でしたが，ディズニーの「塔の上のラプンツェル」が上映されていたので見てしまいました．すっかり寝不足になってしまいましたが，寝不足なんてなんのその．足ひれをつけて，しっかりとハワイの海を泳ぎまくりました．

僕が小学生のころ，ハワイに行く資金を貯めるための貯金箱がありました．１００円を貯めていき，いっぱいになると３０万円が貯まってハワイに行ける．つまり，ハワイに行くためには一人３０万円かかっていたわけです．

ダイアモンドヘッドにかかる虹！

上棟式が終わりました

フロンヴィルホームズ名古屋のみなさんと一緒に上棟式を行いました．上棟式とは宗教的儀式です．僕は，自分が高校1年のときに父親が他界し，それ以来，ずっと宗教的色合いのあるものが嫌いでした．しかし，上棟式は大工さんたちの伝統であり，伝統を守るという意味で参加してみると，とても気持ちの良いものでした．

上棟式後にフロンヴィルホームズ名古屋のツーバイフォーの特徴を説明していただきました．通常のツーバイフォーより木材がたくさん使用されていること．吹き抜け部分は一階から二階まで１本の木で構造を作っていることなどなど．他の新築中の家と比べても，重厚感が全く違うのが分かるので納得の内容でした．建築中の僕の疑問点もすべて答えてくれて，安心しました．

完成予想図．南東からみた我が家．薪ストーブの煙突．
ウッドデッキ．螺旋階段のある吹き抜けのリビングがあります．
セントラルエアコンにしています．

PCA患者自己調節鎮痛法

PCA患者自己調節鎮痛法という本が克誠堂出版から出ます．監修が山陰道明先生，編集が山内正憲先生です．僕も持続胸部傍脊椎ブロックとivPCAを組み合わせた鎮痛法について執筆させていただきました．とても内容がすばらしいので，是非みなさんご購入を検討してください．しかも，表紙をみるだけで，買いたくなってしまうかっこよさです．

僕は日頃お世話になっているAkiko Akane先生に早速プレゼントしました．

Ultrasound-guided pudendal nerve blockを手術麻酔でやってみよう．

僕は超音波ガイド陰部神経ブロックを会陰部痛の患者さんにペインクリニック外来でよく実施していました．ここ1年ほどは，外陰部パジェット病に対する会陰部皮膚切除でも応用しています．はじめのころは点滴を確保後に腹臥位になってもらいブロックしていました．両側をブロックしないといけませんので，腹臥位のほうがやりやすいと思っていたからです．最近は全身麻酔導入後に側臥位でブロックしたほうがやりやすいことが分かりました．

このブロックは坐骨棘と仙結節靱帯と仙棘靱帯，それに陰部動脈をランドマークにします．注意すべきは坐骨棘は坐骨神経が乗り上げてくるので，薬液が外側に流れて坐骨神経ブロックにならないように，薬液注入時に薬液の拡がりを確認することです．

偽上野が企画した偽同窓会

大学時代の友人とfacebookで連絡を取っていたところ，どうやら偽上野が同窓会を企画していると偽り，僕の大学の同級生から個人情報を直接盗もうと電話をしていることが判明しました．友人が「どうもお盆に同窓会があるみたいだよ．」と教えてくれたものだから，それは大阪の悪徳不動産だよと伝えました．はじめは僕のことを信じてもらえませんでしたが，本物の上野先生に連絡をとって，その電話は僕の言うとおり偽上野だったと連絡をうけました．

まだ一度も開かれていない大学の同窓会．偽上野による偽企画だったわけですが，本当はちょっぴり残念な気持ちです．大学時代はボート部でストイックに部活をしていて，あまり同級生と遊んでいませんでした．今年は広島に行く機会に恵まれ，大学時代の思い出に触れて回想することが多かっただけに，みんなに会いたいなと思っていました．

Capillary refill time （３）

成人では小児の場合と違い，循環血液量減少を同定する指標にはなりません．その代わりにショックの評価には有用です．ショックでは動静脈シャントが起き，毛細血管への血流が遮断され，毛細血管が再充満されなくなり，間質性浮腫により毛細血管透過性も亢進してきます．さらには血管内皮の浮腫，赤血球変形能の低下，白血球-血小板-フィブリン血栓と言った機序によっても毛細血管は閉塞して微小循環障害を生じます．毛細血管レベルの循環障害は治療によって全身の血行動態は良くなっても改善していないことが多く，その意味でもCRTを測定する意味があります．

以上のように，CRTは脱水，重症感染症，重症臓器不全で良い予測因子になるため，CRTを自動測定する機器が開発されているということでした．現時点での注意事項は，明るく，温かいＩＣＵではCRT <2秒を予測因子として使用してもよい．全身麻酔中は部屋が寒いし，ドレープがかかって測定部位が暗くなっているうえ，麻酔薬は血管拡張作用があるので，CRTを使用すべきではないということです．麻酔がメインの僕としては残念(-_-)．

Capillary refill time （２）

小児においてはCRTは臨床判断の良い指標になるようです．脱水に関しては，CRT = 1.5 ~ 3.0秒で500 - 100 mL/kgの脱水，CRT > 3.0秒で>100 mL/kgの脱水となります．発熱はCRTの測定結果に影響は及ぼしません．敗血症ではCRTはstrole volume index (r = -0.46)と乳酸値 (r = 0.47)と弱い相関をしめすが，CRT > 6.0 秒ではLow stroke volume indexを同定する良い指標になる．マラリア熱では，CRTの延長（>3秒）で小児の死亡と関連がある．

施主，屋根に登る

今日は仕事から早く帰ることできたので，フロンヴィルホームズ名古屋で新築中の家をチェックしに行きました．お昼頃に，屋根の工事が始まり，たくさんの人が屋根で仕事していると妻からメールがあったからです．その連絡を聞いてうれしかったのですが，一方で不安がありました．人というのは少人数で一つのことをやる場合は意思統一がなされ，しっかりとした仕事をします．しかし，大人数になると，必ずしも全員が同じ気持ちで仕事をしているとは限らないからです．これは医療でも同じことだと思います．大病院になればなるほど，医療安全に対する考えに神経をとがらせないと問題が生じます．これまでのフロンヴィルホームズ名古屋の仕事は少人数でツーバイフォー工法で家の枠組みを作っていましたが，ここで一気に職人が投入されました．

屋根は瓦の下に防水シートを貼って，防水を図るのが一般的です．防水シートの重ね方など正しくなされていないと雨漏りの原因になってしまいます．穴が開いているのも駄目です．僕は，家の外壁にそって設置された足場を登って屋根のところまで行き，屋根を調べてました．
残念ながら不安的中でした．案の定，防水シートに孔が空いていたのです．このまま，瓦を引いていたら雨漏りが必ず起きます．直ぐに現場監督に電話をして，ちゃんと補修をするように指示をしました．現場監督は，すぐに対応するとしっかりとした返事をしてくれて安心しました．

（追記）翌朝には現場監督さんから電話があり，孔の空いているところを見つけて補修したこと，今後の作業も注意して行っていくことの連絡が入りました．フロンヴィルホームズ名古屋は信頼できるＨＭだと思います．それにしても，家を建てるときは，相互にチェックしながら連絡を取り合うことが重要ですね．真夏の炎天下での屋根の上の作業ですから大変だと思います．

タッカー留めをしたところにを踏みつけたことで防水シートに
亀裂が生じたと考えられます．それにしても，靴で踏んだだけで
これほどまでに削れる防水シート．なんて脆いんだろう？
アスファルトフィーリング940ですって．

Capillary refill time （１）

Anesth Analg 2011;113:120-3に，capillary refill time (CRT:　毛細血管再充満時間）について紹介されていますので，かいつまんで紹介します．一般にCRT＜2秒が正常と覚えている人が多いと思いますが，その判断には注意が必要です．CRTは年齢，環境温，周囲の明るさ，部位や圧迫時間，評価者の影響を受けます．

１．年齢
新生児は3秒，子供は2秒，大人はばらつきが大きく，10歳年を増す毎に3.3%延長する．健康成人の95％を正常というには，成人女性では2.9秒，高齢者では4.5秒になる．

２．環境温
環境温1℃の変化でCRTは0.21秒延長する．

３．明るさ
当たり前であるが，暗所では正確に測定することはできない．

４．部位，圧迫時間
World Health Organizationでは，第1指，第1趾爪を圧迫することを推奨している．しかし，圧迫する部位によりCRTの測定結果が異なる．新生児では，踵でのCRTは指のCRTより延長している．また踵や手掌を使うより前額中央や胸部を圧迫したほうがCRTの値が一定している．特に未熟児では指でのCRT測定は難しい．

圧迫時間についてはコンセンサスがない．しかし，圧迫時間が3秒未満だとCRTは短くなる．軽い圧迫もCRTが短くなる．

５．評価者
当たり前ですが，評価する人によって測定結果に違いが生じます．

Ultrasound-guided axillary nerve block

Acta Anaesthesiol Sand 2011;55:565-570に，超音波ガイド下に腋窩神経をブロックする方法が紹介されています．腋窩神経は肩関節後面で小円筋下縁，大円筋上縁，上腕三頭筋長頭と外側頭に挟まれた間隙を後上腕回旋動脈と一緒に三角筋直下に飛び出してきます．

上腕を体幹側面につけた状態で，肩関節後面で肩峰より2ｃｍ下方のところに高周波リニアプローブを上腕骨に平行におきます．三角筋の深層で小円筋短軸像が描出されます．小円筋の下縁で後上腕回旋動脈を見つければ，その近傍に腋窩神経を見つけることができます．

腋窩神経をブロックする手技が確立される臨床的意義は大きいと思います．腕神経叢のうち，肩関節に分布するものは肩甲上神経，腋窩神経，肩甲下神経，外側胸筋神経の４つです．肩甲上神経ブロックと組み合わせることで，斜角筋間アプローチ腕神経叢ブロックよりさらに末梢で肩関節の痛みの大部分を遮断することが可能となります．つまり，ペインクリニック外来で運動機能を消失させずに肩関節痛の痛みを取ることが可能となるわけです．紹介した論文では運動機能が消失した被験者はいなかったとなっていますが，理論的には三角筋の一部が遮断されるはずです．論文の結果から判断しても，遮断されても，それほど日常生活に影響は及ぼさないはずです．超音波ガイド下に肩関節注射をする以外に以外に運動機能を消失させずに肩関節痛を完全にとってあげる時代の到来ですね．

Google翻訳を使ったメール

福井のＭ女史から神経ブロックに関する質問がメールで届き，その返事をGoogle翻訳を使って，韓国語やドイツ語に変換して送っていた．Ｍ女史は何も言わなくても，Google翻訳をして再度メールに返信をしてきてくれました．なんという機転の効き方！とＭ女史の賢さに感動をしておりました．

今朝，パソコンを開くと韓国語のメールが届いていました．ハングル文字なのによく見ると杏林と邦太郎 の文字だけくっついている．おかしいなと思い，Google翻訳で訳してみたら，やっぱり杏林大学のＷ先生からのメールでした．この粋なメールにフランス語で返事をしておきました．

ちなみにGoogle翻訳で文章を訳すことを英語では"google-translate"と表現します．過去形は"google-translated"になります．

超音波ガイドCV穿刺でのechgenic needle

超音波ガイドCV穿刺でechogenic needleの加工が唯一施されているのはCVレガフォースです．僕自身は平行法で穿刺する際に，CVレガフォースのechgenic needleの恩恵をうけたことはありません．なぜなら，針先周囲には加工がなされていないからです．CVレガフォースをよく観察してみてください．針先から離れたシャフト部分に加工がなされています．その距離は穿刺が難しい脱水状態の患者に穿刺するときには，何のメリットもありません．針先ではなく，シャフトに目が向かってしまうので，むしろ危険かもしれません．針先に意識をもって平行法をしている僕は，CVレガフォースのシャフトが映っていることを気にしたことはありません．

梅雨明け

名古屋も梅雨が明けました．大学病院の外に出てみると，今年初めての蝉が鳴いていました．

そうはくわなの焼きハマグリ

仕事をしていたら，1本の電話がありました．
相手：「東広島医療センターの上野です．お久しぶりです．わかります．」
自分：「・・・・・・・・は，はい．」
先週，先々週と広島に講演やら学会設立やらで出向きましたが，上野という人はいませんでした．自分には大学時代に上野という眼科医になった友人はいました．はじめは彼かなと思ったのです．

相手：「8月あたりに同窓会を開こうと思ってんねんけど，どうかなと思って．その辺の都合はどう～です．」
ここで，僕はすぐにおかしいと思いました．広島弁に似せても広島弁じゃない．これは知人になりすまして医師の個人情報を本人から直接聞き出して盗む徳不動産じゃと気付きました．これは絶対に個人情報を聞き出してくるんだろうなと警戒しました．

自分：「どこで同窓会をなされるのでしょうか？」
相手：「大学の近くで．」
自分：「具体的な日程などお教え頂けないでしょうか？（友人にこんな敬語で話していること自体おかしいのに，それすら気付かないなんて馬鹿なやつだと内心思っている．）」
相手：「8月14，15あたりで．」
自分：「まだ医局の日程が出ておりませんので，なんともお返事のしようがありません．」
相手：「一応，こちらの連絡先を伝えます．090-4695-○○○○です．でも，こちらから連絡するから連絡先を教えて．」
自分：「今，携帯が壊れてしまって．ごめんなさい又連絡いただけます？（おまに教えてしまうほど，甘くはねえぜ）」

広島に11年住み，広島の女を妻に持ち，常に広島弁を聞いている僕を騙すことはできない．しかし，僕が最近になって広島に行ったことまで知り尽くして，電話をかけてくるあたり，そうとうな情報収集能力をもっている集団だと思いました．そこまでやるなら，広島出身者に電話をかけさせてきたら僕もだまされてあげたんだけど．最も，上野の声は野太いので，誰も真似はできないんだけどね．

Echogenic needleの必要性

福井のM女史からechogenic needleの必要性についての質問がきました．Echogenic needleは胸部傍脊椎ブロック以外は必要ないというのが僕の意見です．

北米のようにmorbiｔ obesityの患者がたくさんいるところでは別ですが，日本人の上下肢末梢神経ブロックでは，いくら患者が太っていても，通常の通電刺激針は描出されます．

針が描出されないのは，平行法を理解して実施していないからです．針とビームの方向が60度未満（皮膚面と針の角度が30度以上）で，針の描出性は低下しはじめます．しかし，１）ターゲットと刺入点の反対側に置く，２）刺入点をプローブから1cmほど離す，３）プローブで皮膚を押す力を調整して，ビームの角度を変える．この３つを駆使することで，針の描出は問題なくなります．これでも無理な場合には，１）針をTuohy針変えることで対処可能です．胸部傍脊椎ブロックはこれらの工夫をしても，時に針の描出が難しい状況が年に数回あります．

もうひとつ皆さんが冒しているミスは，針に曲がる力を加えていることです．針は刺入方向を決めたら，そこに向かって進めるだけです．刺入方向を変えたいときは，皮下近くまで引き戻してから，針の方向を変えないといけません．深く刺入されたところで刺入方向を変えようとして，針に力を加える結果，針が曲がってしまうわけです．曲線を描いた針は曲がった方向にどんどん刺入されるので，ビーム面にのらないのです．
今のechogenic needleには，針の開発者も使用者も気付いていない問題点があります．超音波ガイド法の手技の安全性を高めるために大事なことは針先の視認性です．ところが，現在市販されているechogenic needleは針のシャフトばかりを強調して描出させます．しかも針先から数ミリも離れた部分に加工を施して．術者は針のシャフトばかりに目がいき，針先に集中しなくなってしまうのです．国内ではTopのechogenic needle開発担当者が以前，僕の意見を聞きに来て，針を改良されました．しかし，他の会社は依然として針先から離れたシャフトに加工しています．もうすぐ日本でPAJUNKのSafersonicという針全体に麦の穂のような加工を施した針が販売されます．これは針先の近くまで加工が施してあるので使っても良いかもしれません．Tuohy針タイプもあるということでしたので，国内で販売されたらTuohy針タイプだけ胸部傍脊椎ブロック用に使ってみたいと考えています．

サンプルサイズの計算（９） 非劣性試験での割合の比較

割合で2グループについて非劣性試験をしたい場合のサンプルサイズ計算について説明します．非劣性試験の場合は，αエラーと検出力を決めた後に二つのことを決めます．つまり，１）2グループの割合を見積もる．２）劣らないことを検証したい方のグループの割合がもう一方のグループの割合と比べて，何％は劣らないか(非劣性限界）を決めます．

例えばPONV予防薬として治療薬Aが従来使用してきた治療薬Bと比べて有効性で劣らないことを検証したいとします．治療薬AのPONV発生頻度が50％，治療薬Bの発生頻度が40％だとします．
治療薬Aの有効率が治療薬Bの有効率と比べて10％は劣らないことを検証するとします．αエラーを0.05，検出力を0.8と設定し，これをSample size calculator for clinical reseachで計算したいと思います．

アプリを起動して「Two-sample parallel: Prop. 1 vs Prop.2 (large-sample)を選択し，下のところで「Non-inferior」と「Sample size」を選択します．次の画面でExpected proportion 1に50 ％，Expected proportion 2に40 ％，Clinically meaninful diff (neg)に-10 %を入力します．Alphaに0.05，Powerに0.8を入力．Standard deviationとEffect sizeは入力する必要はありません．これでサンプルサイズが76と計算されます．各グループ76名の被験者が必要となります．

サンプルサイズの計算（８） 割合の比較

χ二乗検定で2グループ間の割合の差を比較したいときのサンプルサイズ計算をみてみましょう．あらかじめαエラーとβエラーを決めておけば，あとは各グループの割合を他の論文から見積もればOKです．

Xiaoguang Chenらは，dolasteron 12.5 mgの投与タイミングが婦人科腹腔鏡手術でPONV予防に影響を与えるかを調べています（Anesthesia Analgesia 2001;93:906-11）．彼らは麻酔導入時にdolasteronを投与すると，PONVの頻度は70％．手術終了時での投与であれば35％の頻度と見積もっています．αエラーを5％，検出力を80％と設定し，サンプルサイズとして30としました．

これをSample size calculator for clinical researchで計算してみます．まず，アプリを起動して「Two-sample parallel: Prop. 1 vs Prop.2 (large-sample)を選択し，下のところで「Equality」と「Sample size」を選択します．次の画面でExpected proportion 1に35％，Expected proportion 2に70％，Alphaに0.05，Powerに0.8を入力します．Standard deviationとEffect sizeは入力する必要はありません．これでサンプルサイズが29と計算されます．各グループ29名あればOKとなります．

我、未だ衰えず。

新潟のジャイアンは、新潟でブロックを始めたと連絡がありました。MIAによる鎮静で下肢切断をしたそうです。僕は久しぶりにひとりで胸部傍脊椎ブロックのカテーテル入れを行いました。本当に久しぶりだったのですが、一分でいれ終わり、僕の腕もまだまだ衰えていませんでした。自分の腕に酔いしれるだけでは組織のマネージメントとしてはいけないと思い，僕はすぐさま組織としてのブロック技量の底上げに着手しました。ブロックの経験が少ない先生たちのブロックにできるだけ付き合っています。面白いことに，Y先生の手技を見続けた先生達がやったこともないブロックをそれなりにやり遂げてしまうのです．超音波ガイドでは針の描出能力には問題は残すもののいい線をいっています．神経刺激ガイドでは，何もいうこともないくらいです．

新経絡治療学会

昨日は広島大学医学部附属病院に行きました．広島大学病院に行くのは2000年以来でした．すっかり大学は様変わりをしており，自分の学舎も形こそ残っているものの，近代化されていました．唯一残っているのは大学生協の建物周囲だけがそのままでした．

今回の目的は新経絡治療学会設立の記念式典に参加するためでした．新経絡治療学会は僕の経絡治療の師匠である宇土博先生が中心となって設立した学会です．彼についてはドクターグリップを開発した人と言った方が分かりやすいでしょう．彼は産業医であり，労災による慢性痛の治療に従事してきました．人間工学を応用して，様々な器具も開発しています．労災における慢性痛はペインクリニックそのものであって，その治療技術を学びたいと思ったことが出会いのきっかけでした．

日本全国から彼に経絡治療を教わった人達が集いました．中には福島原発に近い北茨城で産業医として残って，がんばっている先生も来ていらっしゃいました．震災当時は怪我や火傷の救急医療中心であったが，復興にむけた動きが始まると，筋骨格筋系疾患が中心となり，薬が不足している中で経絡治療を中心に痛みの治療を行ってきた報告をされていました．そしてご自分の家の庭でのガイガーカウンタの音を録音したものをパソコンで聞かせてくれました．ピピピピという音がものすごい勢いでなっており，14マイクロシーベルト/hが表示されるということでした．この会に参加して，あらためて医師はあらゆる治療技術を身につけておくべきなんだということに気づかされました．

セルフヘアカットの結果

金曜日はセルフヘアカットをして、はじめてのペインクリニック外来でした．患者さん全員が診察に入るなり，僕の頭に釘付けに・・・・
僕：「自分で髪を切ってみたんです．アマゾンで手に入れたPhillipsのセルフへアカットプロで．」

患者の反応はまちまちでした．
患者Ａさん：「夏らしいですね．どうしちゃったかと思ったけど．」
患者Ｂさん：「（苦笑いしながら）・・・・・．」
患者Ｃさん：「中学生か高校生みたいね．先生，若く見えるわ．」

きわめつけは美容師の免許をもっている患者Ｄさん
患者Ｄさん：「やっぱりね．とてもプロの仕事とは思えないわ．」と，プロの目からみた問題点を指摘してくれました．
そこにコンシェルジュAA先生も加わってきました．
AA先生：「つむじがあるから，ここの毛が立ってしまうのは仕方ありませんよね．でも私はここが許せません．」と指をさしました．僕が「どこ？どこ？」と聞いても，「ここ，ここ」と言うだけで，どこが問題なのか全く分からずじまい．実はAA先生は，男性に触れたり触れられたりするのを極端に避けるので，こういう時には役立ちません．

結局，土曜日にセルフヘアカット4度目の修正を行うことに．どんどん坊主になっていく自分が・・・鏡でみる自分はすでにマンガに出てくるような寿司職人になってしまいました．

サンプルサイズの計算（１０） 差と検出力の関係

引き続き，帝王切開を脊髄くも膜下麻酔で受けた妊婦を対象に，TAPブロックをロピバカインで実施された群と生食で実施した群を比較した研究を使用して，検出力と差の関係を見ていきましょう．

この研究のPrimary EndpointはモルヒネIV-PCAの術後48 hrのモルヒネ使用量でした．見積もった差は20 mg，標準偏差は20 mgと見積もり，αエラー5％，検出力80％として，サンプルサイズは1グループ16人でした．

標準偏差20 mg，サンプルサイズ16人，αエラー5%をJMPに入力すると，検出力と差の関係がでます．標準偏差は見積もった値と同じであったが，差が大きくことのなった場合ときの判断材料になります．差が小さいほど，検出力は小さくなります．こんな状況が起きるとは考えにくいですけど．

サンプルサイズ計算（９） サンプルサイズと検出力の関係

引き続き，帝王切開を脊髄くも膜下麻酔で受けた妊婦を対象に，TAPブロックをロピバカインで実施された群と生食で実施した群を比較した研究を使用して，見積もったサンプルサイズと検出力の関係を見ていきましょう．

この研究のPrimary EndpointはモルヒネIV-PCAの術後48 hrのモルヒネ使用量でした．見積もった差は20 mg，標準偏差は20 mgと見積もり，αエラー5％，検出力80％として，サンプルサイズは1グループ16人でした．

αエラー5%，差を20 mg，標準偏差を20 mgだけをJMPに入力すると，サンプルサイズと検出力の関係がグラフ化されます．下図をみると，検出力を上げると，サンプルサイズも増えていきます．