閉鎖神経ブロックはクラスター爆弾方式からトマホーク方式へ

超音波ガイド閉鎖神経ブロックはこれまでいくつものアプローチが紹介されてきました．僕自身はFujiwara's approachを好んでやってきました．このアプローチはすぜに閉鎖神経が前枝と後枝にわかれ，異なる位置にいます．前枝は恥骨筋－長内転筋－短内転筋でできるベンツマークの中心，後枝は短内転筋－大内転筋の間にいます．また，各枝からも細い枝がでており，ひとまとめにブロックすることは不可能でした．クラスター爆弾で周囲に散らばる敵をやっつけるように，針を繰り返し刺しなおしては，筋間に局所麻酔を注入する，これを繰り返さなければなりません．

しかし，Ahmad Muhammad Tahaが報告したアプローチはより近位のアプローチです．ただ，Fujiwara's approachのプローブを45°尾側に傾けて，超音波ビームを頭側に向けるだけ．これで恥骨筋の下に外閉鎖筋が出てきます．恥骨筋と外閉鎖筋の筋間には前枝後枝が一緒にいます．そのため，ピンポイントで前枝後枝を同時に遮断することができます（１００％）．閉鎖神経ブロックもクラスター爆弾方式からトマホーク方式に変わったと言っても過言ではありません．

ちなみにAhmad先生はムスリムだと思われます．ムスリムは自分の名前－父親の名前－祖父の名前という形で本名を名乗ります．よって，彼の父親はMuhammadさん，祖父はTahaさんなんだとわかります．どうして，そんなことを知っているか？今，イラクの麻酔科医を受け入れるための書類を作っているからです．

藤子先生のブロック数 新記録達成！！

昭和大学横浜市北部病院の藤子ちゃんこと，F先生のブロック数です．傍脊椎ブロック，肋間神経ブロックは片側で1例と数えています．TAPブロック，腹直筋鞘ブロックは1患者1例として数えています．blindは体表ランドマーク法，NSGは神経刺激法，記載のないものは超音波ガイド法です．

プログラム開始当初は非常にゆっくりとしたペースで，まずは末梢神経ブロックを組み込んだバランス麻酔を知ってもらうことからはじめました．僕自身は，350例くらいの手技が行えたらよいだろうと考えていました．ところが，蓋を開けてみると，彼女は，合計で475例の超音波ガイド下手技を行っていました．鹿児島大学YT先生の数を抜いた．彼女の場合，全くの初心者からのスタートで，僕の言葉足らずのところもあり，レベルアップに時間がかかりました．はじめは勝負画像にならない画像で穿刺をしてしまい，その後で針を出そうとする癖がありました，また刺入途中に針を曲げてしまう癖もありました．症例数を増やして，経験数を増やすことで，そうした穿刺も徐々に減り，最終日の浅腓骨神経ブロックでは，一発で勝負画像に針を描出させ，ミリ単位の非常に繊細な運針でブロックをした姿をみて，僕は「ヨシ！合格」と太鼓判を押しました．これで胸を張って、北部病院に送り返すことができます．彼女自身は，最後の1ヶ月，僕から厳しく注意を受けたので，自分に進歩がないように思っているかもしれません．．．厳しすぎたかな？？？


胸部傍脊椎ブロック　79例（単回注入21例，カテーテル挿入58例）
胸部傍脊椎ブロック　(blind)　2例
腹直筋鞘ブロック　25例
TAPブロック　72例（Subcostal　35例，Posterior　37例）
腸骨下腹神経・腸骨鼠径神経ブロック　15例
陰部大腿神経大腿枝ブロック　8例
肋間神経ブロック　4例

腕神経叢ブロック
斜角筋アプローチ　5例（単回注入　4例，カテーテル挿入　1例）
鎖骨上アプローチ　5例（単回注入　1例，カテーテル挿入　4例）
鎖骨下アプローチ　9例（単回注入　8例，カテーテル挿入　1例）
腋窩アプローチ　2例

腰神経叢ブロック　23例
大腿神経ブロック　25例（単回注入　22例，カテーテル挿入　3例）
腸骨筋膜下ブロック　2例
閉鎖神経ブロック　17例
外側大腿皮神経ブロック　13例

坐骨神経ブロック
傍仙骨アプローチ（blind)　19例
殿下部アプローチ　1例
前方アプローチ　1例
大腿中間アプローチ　1例
膝窩部アプローチ　16例（単回注入　15例，カテーテル挿入　1例）
浅腓骨神経ブロック　4例
深腓骨神経ブロック　4例
脛骨神経ブロック　4例

星状神経節ブロック　29例
頸椎椎間関節ブロック　9例
（頚神経後枝内側枝ブロック熱凝固含む）
頸神経根ブロック　2例
舌咽神経ブロック　1例
眼窩下神経ブロック(blind)　2例
前篩骨神経ブロック（blind)　2例
大後頭神経ブロック　2例
腰椎椎間関節ブロック　8例
肩関節ブロック　3例
膝関節ブロック　2例
浅頚神経叢ブロック　9例
深頚神経叢ブロック　7例
仙骨硬膜外ブロック　1例
スカルプブロック(blind)　20例

腋窩静脈カテーテル留置　20例

藤子ちゃんのプログラム終了

藤子先生が一月に僕のところに来て、三ヶ月。あっという間に時間が過ぎました。超音波ガイド下ブロックの経験ゼロからのスタートで、乗り越えるべき課題がたくさんありましたが何とか、克服してくれました。次からは地元で一人でブロックをしていくことになります．僕が教えた内容が昭和大学横浜市立北部病院の麻酔に貢献できると幸いです．藤子先生が，このブロック研修で唯一，地元に持ち帰れないものがありました．それは亭主になる人でした．残念orz.

肋間神経ブロック前方アプローチ

下位レベルの肋間神経は肋骨弓を横切って，上腹壁に分布します．よって下位肋間神経をブロックすると上腹部開腹術の鎮痛になります．下位肋間神経を前胸壁でブロックする方法は２００９年に僕が解剖死体研究をもとに検討し，日本麻酔科学会学術集会で報告しました．

この手法は，針先が壁側胸膜に接するところまで刺入するので，平行法の高い技術が要求されます．僕の神経ブロック教育プログラムでも最後の方にしかやらせていません．針を描出させる能力のないものが行うと，胸膜穿刺によって気胸を起こす危険性が高いからです．つまり，平行法がしっかりとできるかの試金石にもなります．昨日，藤子先生に肋間神経ブロック前方アプローチを開腹術でやってもらいました．多少のアドバイスはしたものの，見事に針を描出し，針先を壁側胸膜面にもってくる姿をみて，もう横浜の病院に戻っても大丈夫だろうと確信しました．

infraclavicular blockは1回注入でok，それでも・・・・

腕神経叢ブロック鎖骨下アプローチでは，内，外，後神経束が腋窩動脈周囲に描出されます．僕が始めて出会った鎖骨下アプローチの超音波ガイド法は各神経束に10mlずつ注入するというものでした．

Anesth Analg 2010;111:1325-27では腋窩動脈の背側に35mlをシングルショットする場合と15mlを腋窩動脈頭側に，20mlを背側に注入するダブルインジェクションを比較しています．それによると，オンセット，ブロック施行時間，刺入経路の数，ブロック成功率に有意な差があるとはいえませんでした．

Anesth Analg 2010;110:1480-5では，後神経束への1回注入と各神経束に注入する三回注入を比較しています．ここでも，ブロック施行時間に差があっただけで，成功率に有意な差はあるとはいえませんでした．

こうなると，自分が行ってきた三回注入法は時代遅れなのかもしれません．ただし，僕は3回注入法を辞める気がしません．なぜなら，後神経束に一気に針先を運ぶことが，針先の描出性の悪さのために難しいからです．超音波診断装置は二つの物質の音響インピーダンスの差でもって二つの隣り合う物質を違うものとして描出してきます．局所麻酔薬を刺入経路の途中で注入すると，音響インピーダンスの差が大きくなり，針先の描出性が上がるのです．小胸筋の下で薬液をいれ，そのまま内側神経束，あるいは外側神経束に薬液を拡げ，その後に後神経束にアプローチしたほうが遙かに安全にブロックが出来ます．

ブロック針の刺入について

ブロック針の駄目な刺入３つについて解説します．

１．プローブ直下に刺入点がある場合

できるだけプローブの際で刺入しようとして，プローブの真下で刺入してしまう人がいます．プローブの真下で刺入すると，刺入角度の調整ができません．刺入角度を付けようとすると，針のシャフトで，テコのようにプローブを押してしまいます．その結果，勝負画像がずれてしまいます．プローブの際と言っても，プローブの真下に刺入点を持ってこないようにしてください．僕は通常5.0-20mmはプローブから話しています．



２．穿刺した瞬間に本来の刺入経路から逸脱してしまう場合

皮膚のたるんだ高齢患者に末梢神経ブロックを行う際によく見られる失敗です．いわゆる「針を刺したことを皮膚に教えてしまっている．」状況です．正しい刺入点を選んだつもりが，皮膚がたるんでいるために刺入した瞬間に皮膚がずれてしまい，走査面から針が逸脱してしまうのです．これは針を刺入する前に，針を持つ手の薬指で，刺入点周囲の皮膚にテンションをかけておくことで防ぐことができます．

３．針のシャフト添えた指が原因で針を曲げてしまう場合

通電刺激針のシャフトに指を添えてしまうと，得てして針を曲げてしまいます．指を添えても，まっすぐ針を進めるだけであれば針は曲がりません．針を曲げてしまう原因は，刺入経路の途中で針の刺入角度を変えようとするためです．針は弧を描いた方向に曲がって刺入されていくので，絶対に走査面上に針が乗りません．このような把持では平行法で針は映りません．基本的に通電刺激針のようにシャフトが細い針は直線的に動かす必要があります．

通電刺激針のようなシャフトが細い針は、シャフトに指を添えずに把持し，シャフトが曲がらないように，直線的に刺入していきます．刺入角度を変えたいときは，一端，皮下まで針を引き抜き，そこで角度を変えて，再度，まっすぐ刺入していきます．決して，刺入経路の途中でシャフトに力を加えても上手くいきません．針が曲がるだけです．

名古屋大学超音波ガイド神経ブロック教育プログラム第5回打ち上げ

昭和大学横浜市立北部病院から超音波ガイド神経ブロック教育プログラムに参加された藤子ちゃんこと，F先生の打ち上げを本日，行いました．藤子ちゃんのリクエストで焼き肉となりました．AA先生がこれまた素敵で，大人な雰囲気の焼き肉屋をチョイスしてくれました．お肉がとてもおいしくて，三人で会話することなく，黙々とお肉を焼き続け食べてしまいました．僕から「針先を映せ，映せ」と言われ続けた藤子ちゃんは，最後に「針先」というデコTシャツを作ろうかと思っていたそうです．ここ2週間は，千本ノックならぬ，ブロックノック状態で藤子ちゃんを追い詰めてみましたが，ひょうひょうとやってのける藤子ちゃんはマイペースの段取りワル子．「この瞬間，この刺入で一発で決める」と言ったゾーンに入ることが未だないですが，技術的には充分な域に達してきています．もう一段階，レベルを上げられるように最後の一週間で仕上げます．

超音波ガイド神経ブロックは穿刺前に勝負がついている！！

僕はかねがね，「超音波ガイド手技では穿刺前にすでに勝負がついているのだ」と彼方此方の講演で話しています．弓道が矢を射った瞬間には，矢が的に当たるか，当たらないか決まっているのと同じで，ブロック針を刺入した時点で勝負がついているのです．そして，弓道が矢を射るまでの過程を大事にしているように，超音波ガイド手技でも刺入するまでの過程が大事なのです．

１．正しく楽な姿勢でやるためのテーブル高さの調整（これは高めが基本）．
テーブルの高さ調整がうまくできると，体幹，肘，手が固定され，プローブ固定がしっかりしますので手技中にプローブが動いて，画像が変わることはありません．

２．プレスキャンは本番さながらの姿勢で行う．
自分の立ち位置，肘の高さ，手の位置，超音波診断装置の位置すべて、本番さながらの状態でプレスキャンを行います．よく適当にプローブを当てて，画像をみてからブロックをしようとする人がいますが，それでは本番はうまくいきません．

３．勝負画像と刺入経路を見極める．
本番さながらの姿勢で，勝負画像を出します．勝負画像とは誰もが手本と思えるようなきれいな画像です．ぼやけた，誰がみてもオリエンテーションがつかない画像で勝負するのは、失敗に終わります．そして，刺入経路のイメージも大切です．刺入経路がイメージできると，勝負画像が左右に調整されて，さらに洗練された勝負画像になります．ゴルフで言えば，芝のめを読めということでしょうか？

４．刺入点を見極め，まっすぐに刺入する．
ここまで来たら，ブロック針は進めるか，引き抜くかしかないはずです．針が勝負画像に出てこなかったら，さっさと刺入点を変える．さっさと変える見極めがとても大切です．時にほんのちょっとの微調整で針が描出できることがあります．ほんのちょっとの微調整で針がきれいに映らないときは，さっさと仕切り直したほうが、結果的に早く手技が終わります．悪い刺入点のままで手技を続行しようとする人は，途中で針に余分な力をいれて，針を曲げてしまいます．針は曲がった弧の方向に向かって進むので平面上に針全体がのらず，プローブを動かしたところで，針は描出されません．

ここまでの流れが型であり，手技に習熟した人は，この型を瞬時に行います．それが間として感じられ，独特の感覚があります．よって，技術的に充分なレベルかどうかの判断は針を刺入する前に見当がついてしまいます．

合点がいかぬ・・・

日本ペインクリニック学会誌2012，vol.19. no.1で心臓手術後の下肢のコンパートメント症候群を静脈内局所ブロックで疼痛コントロールした報告が載っています．これがどうも納得がいかない．なぜなら，右足関節の背屈がコンパートメント症候群によってできず，感覚障害も最後まで足背と足趾に残ったとしているのに，考察では脛骨神経障害が主としている．何故だろう？？？

Golden Rule of 24

　当大学病院でもMRI対応手術室以外の全部屋にデスフルランの気化器が装備され，3月5日から使い始めています．その覚醒の早さと質に驚くばかりで，抜管後に自分の病理組織の結果を主治医に質問する患者さんもいました．TIVAで個人差を見ながら覚醒の質にこだわっていたのがなんだったのかと思うくらいです．
今日はデスフルランの販売元であるバクスターによって名古屋地域におけるデスフルランの講演会が当大学病院で開催されました．急遽決まったことらしく，あまり宣伝が上手く行き渡らなかったようです．講師は，ドイツの先生で韓国に来たついでに日本の数カ所でデスフルランの紹介のために来日された先生です．彼のtake home messageとして，Golden Rule of 24というのがあります．デスフルラン濃度×Total flowが24を超えると，喉頭痙攣や頻脈や高血圧などの副作用が現れるので注意しろというものです．

紹介された使い方は，気管挿管後，Total flow 3.0 L/minで8％にすると，2分で呼気デスフルラン濃度が4-5％になるので，その後はTotal flowを0.8 - 1.0 L/minで8％に設定しておくと呼気デスフルラン濃度が維持されるそうです．手術終了後は10L/minにTotal flowを挙げて，あっという間に覚醒というものでした．

覚醒の質が高い分，鎮痛が重要になります．講師の話では脳神経外科手術以外はレミフェンタニルは使用せず，基本はフェンタニルを使用して，術後鎮痛にもつながるような術中投与をするということでした．デスフルランが国内に導入されて，再びフェンタニルに脚光が浴びるといいなぁと思います．

Aftermath of the perioperative Catastrophe

Anesth Analg 2012, volume 114, Numver3で患者の術中死など大惨事に巻き込まれた麻酔科医の精神的な問題を取り上げています．大惨事に巻き込まれた患者自身が一番の犠牲者ですが，それに巻き込まれた麻酔科医やその後，その麻酔科医に麻酔を担当してもらった他の患者さんも犠牲者となります．大惨事に巻き込まれることで麻酔科医はうつになったり，自信を喪失し，転科や最悪の場合，自殺することにもあるそうです．大惨事に遭遇した麻酔科医のケアの重要性を訴えています．すぐに仕事に復帰させることが正しいかも含めて考えなければなりません．

僕自身も患者の術中死や術中死寸前の段階までいった大惨事に遭遇したことがあります．やはり，しばらくは自身を喪失し，仕事に集中できないことがありました．ただ，僕の場合は、自分を育ててくれた心臓外科医の言葉がいつも心に残っています．原因はなんであれ，患者が手術中に死にそうになったときのために麻酔科医がいるのです．そうした大惨事に巻き込まれた経験が次の患者の命を助けます．そう考えながら，僕は心の中に生じた暗雲を消し去るようにしています．

なんのブロックでしょう？

さて，これはある神経をブロックしようとしたときの超音波画像です．何のブロックをしようとしていたか分かりますか？担当者の話によれば，効果はばっちりだったようです．僕の話を聞いたことがある人はわかると思います．これはニュートンのリンゴみたいなもんです．

LWWは問題外！！

LWWのホームページからCurrent Opinion in Anaesthesiologyを3年契約で読んでいました．まだ契約うが過ぎていないにも関わらず，自分のアカウントから記録が抹消されていました．これで3回目．ホームページが一新される度，あるいはある日突然．今年は全く雑誌が届かないのでおかしいなと思って確認したら，案の定，これです．すぐにカスタマーサービスセンターにメールで問い合わせをしました．自分のアカウントナンバーを告げたにも関わらず，再度メールで旧住所と新住所，そしてアカントナンバー教えてくれと言ってきました．開いた口がふさがりませんわ．

NYSORA Asia 2012

集合写真がフェイスブックでアップされたので，ダウンロードさせて頂きました.ここでアップしておきます．

DIYに初挑戦：ゴミ箱に悪戦苦闘

薪棚を作ろうと行動にでました．その前にウォーミングアップのつもりでゴミ箱を作ることにしました．妻が猫がゴミを漁るので，ゴミを二階のベランダにおいていると言っていたからです．東京の下田材木店でネットで注文しました．本来は自分で図面を引かないといけないのですが，親切にも以前描いたという図面を送っていただき，その横幅を大きくしたデザインで図面を描いてもらい，それで木を切って送ってもらいました．木は外装用に防腐処理をした木の板です．
今日，朝から2-3時間程度でできるだろうと高をくくって作業に入りました．ところが，図面をみてもどう組み立てて良いか分からない．ようやく分かったと思って，インパクトドライバーで木ネジを打ち込んでいくと，どうも板同士が合わない．結局，自分で図面を描かなかったために作業手順が全く掴ませませんでした．木ネジを打ち込んでは抜くを繰り返すうちに，安物インパクトドライバーの充電も切れてしまいました．藤子ちゃんを喫茶マウンテンに連れて行く約束があったので，一端作業を中断しました．
喫茶マウンテンから帰ってからは妻も参加して，ああだこうだと言いながらなんとか3面までく作りました．板も木ネジを打ち込んでは抜きを繰り返したものだから，穴だらけ．最終的には，夕方4時近くになって雨が降り出したので作業を終了としました．

インパクトドライバーだけあればできると考えた自分がバカでした．いろんな道具を揃えないときっちり板と板を合わせて木ネジを打ち込みことはできないと反省しました．

国際色豊に

4月以降は海外の麻酔科医に門戸を開き，末梢神経ブロックのトレーニングを行うことにしました．4月からタイの麻女と一緒に臨床研究をしながら教育していきます．続いてイラクの麻女もお引き受けすることにしました．4月以降，とても賑やかになりそうです．彼女たちに待っているのは，名古屋登山こと，喫茶マウンテンに違いありません．

薪棚の自作に挑戦

これまで薪棚を大工さんに作ってもらっていましたが，自分でも作って見たくなりました．2年分の薪を集めるには薪棚はまだまだ足りない．セルフヘアカットで髪なら自分で切ってしまえ的な楽天的な考え・・・？とりあえず，自分なりに設計図を作成し，それをもとにジグソー兼用の電動ノコギリ，ツーバイフォー材2mのものを12本，基礎石４つ，コースレッド75mm，ペンキとしてオスモカラーと刷毛をネットで注文しました．上手にできたら報告したいと思います．その前に依頼原稿をまだ書かないといけません．

これって何ですか？

アブダビの5つ星ホテルにもありました．ベトナムの5つ星ホテルにもありました．エレベーターの前に皿の中に砂が入っています．アブダビでは朝一番にみると，必ずホテルの紋章が刻まれていましたが，午後にはみんなが触ったあとがあります．ベトナムでも，指の後がありました．これって何ですかね？

我が一門を日本麻酔科学会総会に！?

名古屋大学末梢神経ブロック教育プログラムの一門を今年度の学術集会ワークショップに送り込むことにしました．昨今，名ばかりインスラクターがワークショップにいることが問題視されていました．つまり受講者より経験数と技術が足りていないインストラクターがいることに受講者からクレームがありました．次回の学術総会に関して，インストラクターの推薦状が僕の所に届きましたので，僕が教育してきた人を推薦させていただきました．今回は，GEとソノサイトが同じ日に企業協賛で企画を立てます．当然，インストラクターが足りなくなります．そうしたときに，名簿に載ってしまった名ばかりインスラクターでワークショップが成立するかが，別の意味で注目に値します．学会の末梢神経ブロックワークショップの名簿には掲載されていない我が一門がインストラクターとして採用されるか静観したいと思います．

ツンツルテン

金鯱病院でのことです．X線を防御する鉛のエプロンを付けていると，そのエプロンがあまりに小さかったために，藤子先生が僕に言った一言．

藤子：「先生，ツンツルテンですね．」
僕：「・・・・・・・・？」

ツンツルテンは頭が禿げている様を言うものとばかり思っていました．そこで藤子先生に，頭が禿げているとツンツルテンと表現するのだと伝えたところ，洋服の丈が短いときに使う言葉だと彼女は言い張りました．その場にいた病院関係者も，ツンツルテンは頭が禿げているときに使う言葉だと僕と意見が一致しました．多勢に無勢，藤子先生は何も言わず，引き下がりました．しかし，これは標準語を知らぬ無知な田舎者が生粋の標準語圏に済む女性に「標準語を知らぬやつめ」とからかい，逆に自分が標準語に無知であることを証明してしまったようなもの．家に帰って，日本語俗語辞書で調べてみると，ツンツルテンは確かに「丈が短い洋服を着ている様をからかったり，自嘲するときに使う言葉」と書いてあります．そして，坊主頭や一文無しをさしていう地域もあるが，つんつるてんと語感のイメージから後付けされたもの．」と記載があったのです．やっぱり，横浜の人が違うわ～～と感心．

ナイスなファントム

ファントムでよいものを見つけました．NYSORAグループの発案したものかは分かりません．豚肉で豚の腱の部分を巻いて，それをラップで全体を包み，最後に底と側面を手術室のキャップで包みこんで側面をテープでぐるぐる巻きにしたものです．腱がまるで坐骨神経のように描出されます．

ちなみに気になったのは平行法において走査面を自分の正中と直交するようにして穿刺させていることでした．アドバイスはしませんでしたが，基本が間違っている．

新しいコンベックスプローブの開発

僕は以前から，今のコンベクスプローブとマイクロコンベクスプローブの中間の大きさが絶対に麻酔科領域には必要だと国内の超音波メーカー各社にヒントを与えてきました．しかし，どこも動こうとはしません．

Dr Philippe Gautierも新しい傍脊椎ブロックのアプローチを僕に見せてくれました．僕のアプローチは横突起より外側で内肋間膜を貫くものです．彼は僕のアプローチよりやや尾側にプローブを置き，より針を急峻な角度でアプローチするというものでした．このアプローチではカテーテルが抜けてしまったり椎間孔を介して硬膜外腔にカテーテルが入ることを防ぐことが可能というのが彼の主張．彼のアプローチの問題点は針の刺入角度が40度と急峻なため，針が映らないこと．僕はhyperechoic flashで確認することで，硬膜外腔迷入を防いできましたので，彼がどの程度僕のアプローチを理解できているか不明です．ただし，肩の動きかた次第でカテーテルが抜ける可能性は否定できません．どちらのアプローチにするにせよ，傍脊椎周囲のブロックにおいて，僕がこれまで必要だと言ってきたプローブが必要になってきます．恐らくは，先に国内で麻酔科領域に持ってきたメーカーが勝者になるものと思います．

肩も手もやられていたら・・・

肩から手までが手術範囲の場合，超音波ガイド法ではlow interscalene approachで僕は対応していました．そしてinterscaleneだけでなく，subraclavicular approacの位置でも腕神経叢が局所麻酔薬に囲まれていることを確認していました．

Dr phillpe Gautierが神経刺激ガイド法で説明していたことですが，この場合，斜角筋間アプローチと腋窩アプローチを神経刺激ガイド法では組み合わせていたということでした．超音波ガイド法で，low interscaleneをしようとすると，腕神経叢の中や手前を肩甲上動脈が横切ってくるために，上手くアプローチするのに苦労するケースがあります．そんなときの代用として，彼の戦略は使えるなと納得しました．

末梢神経ブロックの善し悪し（選択）を議論する際の注意点

様々な末梢神経ブロックが超音波ガイド法でできるようになった今，局所麻酔薬の使い方，アプローチの選択など人によって様々なです．そのときに注意しなければならないのは，話し手が自分の手法を
Anesthesiaを目的にしているものなのか，Analgesiaを目的にしているものなのか明確にしなければなりません．
ブロック単独で手術を遂行するのならAnesthesiaです．単にバランス麻酔の中に組み込むのならAnalgesiaです．それによりとらえ方が変わってきます．たとえば，肩関節手術をAnesthesiaとしてブロックをする場合，遮断域を完璧にするためには浅頚神経叢ブロックを腕神経叢ブロックに組み込まなければなりません．しかし，全身麻酔にブロックを併用する場合は術中の不完全遮断はOKで，術後鎮痛として充分に機能してくれたらよいわけですので，腕神経叢ブロックだけで済んでしまいます．今回のNYSORA asiaでも傍脊椎ブロックで同様な質問があり，「Anesthesiaなのか，Analgesiaなのか．」とKarmakar先生が問いただしていました．同じ土俵で相撲を取っていない状況での議論は注意しなければなりません．

NYSORA asiaのワークショップ

各facultyがどれくらいの意気込みで各ブースを担当しているかよくわかります．デーブルのシートはマジックでいろいろと書きまくっています．デーブルだけではありません．スキャンさせてもらうバイトさんにもマジックで書きまくります．そのためにバイトさんもグルグルまわります．一度，そのブースの説明で身体を使ってしまうと，もうその身体に線を引けないからです．こうした情熱的なワークショップは日本ではやっていないですね．

コンパートメント症候群を理由にカテーテルを断られたら・・・

TKA術後のコンパートメント症候群を懸念して，持続大腿神経ブロックを断る整形外科医も世界にはいるようです．そのとき，どう対応すべきか？

持続大腿神経ブロックはanalgesia程度の低濃度局所麻酔薬の間欠的投与（PCA)で対応する．NYSORAチームは0.2%ロピバカイン5ml/hの5mlボーラス/hと言っていましたが，Dr. Philoppe Gautierは本当に間欠的投与で持続なし．
そして，最も大切なことはbreakthroug painを消さないことだということでした．つまり、通常の鎮痛でコントロールできない痛みを患者が訴えたときに，その痛みを簡単に対処してはいけないということ．コンパートメント症候群などの他の原因をしっかりと検索することが大切だということでした．なるほど，納得！！

ワークショップ終了

ワークショップが終了しました．僕は二日目の担当でした．ベトナム人麻酔科医に絶えず，ペースを握られ，しかもプローブの持ち方を何度注意しても変えない彼ら．仕舞いには説明するのが疲れてしまいました．各国で少しずつ発音が違います．特にTuohy needleが通じないことがしばしば．僕も発音が悪いので何とも言えません．それでも，やっぱり他国の人と接する楽しさはやめられません．もっと，もっと自分の英語を磨きたいを思いました．いつも思うだけで終わってしまうのだけど．今回は，神経刺激ガイドのワークショップに積極的に参加し，facultyがどんな英語表現をしているのか，どんなことを言っているのかに注目して聞いていました．如何にインストをするか．そういう面でみると，いろんなことを学ぶことができました．
みんなで記念撮影を終えた今，心地よい疲れが残っています．

TKAでの坐骨神経ブロックを嫌がられたら・・？

日本の整形外科医の多くは坐骨枝経ブロックを極端に嫌がる話をしたら，イギリスでも，ベルギーでも同じ状況があるようです．そして中には理解をしめす整形外科医がいることも同じ．
では，整形外科医の要望と麻酔科医の要望の両方を満たすためにはどうしたらよいか？

TKAでの神経障害の多くは総腓骨神経ブロック，特に腓骨頭のところで浅腓骨神経を切ってしまうことによります．よって総腓骨神経の機能だけを温存させてあげれば良いわけです．坐骨神経が総腓骨神経と脛骨神経に分離したレベルで6ml程度の局所麻酔薬で脛骨神経だけ遮断すればよい．しかも，脛骨神経ブロックと坐骨神経ブロックともに鎮痛効果に有意差があるとは言えない．これがTKAにおける末梢神経ブロックの基準的なアプローチになるのでしょう．

神経刺激ガイド法のワークショップの必要性

NYSORA asia2012で神経刺激ガイド法のワークショップを見学して，その必要性を再認識しました．僕自身は腰神経叢，坐骨神経ブロックを未だに神経刺激器を使ってやっています．以前は胸部傍脊椎ブロック，斜角筋間アプローチと鎖骨下アプローチの腕神経叢ブロックもやっていました．アジアの発展途上国に向けて，いかに末梢神経ブロックを遂行させるかということが中心で，講演でもレビューではなく，やり方を話して欲しいと言われました．案外，古めかしい手法ではありますが，面白いし，楽しい．確かに成功率は高くない，いや上手くなれば超音波ガイド法と同じ．日本でも，こうしたワークショップをやっていく必要性を感じました．ハイチの大地震でも神経刺激ガイド法が活躍していました．乾電池さえあれば，疼痛コントロールができる末梢神経ブロックの技術を地震大国，日本が維持しなくてよいのでしょうか？

ワークショップ見学

NYSORAのワークショップに参加してきました．といっても本番は明日，今日は見学だけしました．Karmakar先生から，「やるか？」と尋ねられましたが，「明日ね」と言って上手くかわしました．

このワークショップは古式ゆかしい神経刺激ガイドによるランドマーク法です．傍脊椎ブロックと腰神経叢ブロック，上肢，坐骨神経ブロックと足関節ブロック，大腿神経ブロックの4ブースでした．NYSORAの集団だからこそできるワークショップだなと思いました．僕も神経刺激ガイドで一通りはやってきたので，行けと言われたらやる自信はありましたが，午前中に引き続き，日本の恥をさらしてはならぬとおとなしくしていたわけです．おとなしくじっと見ていたからか，いろんなことが分かりました．

傍脊椎ブロックは初期のNYSORA本では横突起に針先が当たったら，針をwalk offさせて，1cm刺入しろと書いてありました．今日のワークショップでは1.5cmとおしゃっていました．karmakar先生に至っては、2cm刺入とさらに深く刺入されるとのことでした．傍脊椎ブロックをAnesthesiaとして行う場合は各レベルで5mlずつ注入．mastectomyではC7からT6まで全部やる．analgesiaとして行う場合は，single-injectionということでした．僕の個人的な意見では，single-injectionでもanesthesiaになると思っているのですが・・・・．

腰神経叢ブロックは初期のNYSORA本では棘突起から4cm外側が刺入点とありました．今日の話では3cmに変更されています．僕自身は3.5cmで行っています．

伏在神経ブロックは足関節より末梢に分布する人はごくわずかだから，足関節より末梢の手術でブロックする必要はない（25％程度は必要）．末梢にいけばいくほど，変異が多くなるので，確実に効かせたいのなら大腿神経ブロックを5mlでやったほうがよい．僕自身は伏在神経ブロックをやるくらいなら大腿神経ブロックをやるというスタンスでずっといました．

僕も今後のソノサイトのエデュケーションで取り入れていきたいなと思いました．

藤子ちゃんへ

藤子ちゃんへ

僕が口を酸っぱくして藤子ちゃんに言っていることを，Dr Hadzicも言ってました．
Never Bend a Needle!!  You can't place appropriately!!

針のシャフトに力を入れて，針を曲げたら駄目なんよ．方向を変えたいときは，皮下まで引き抜かなきゃね．

ベトナム講演終了で～～～す

緊張しっぱなしで朝を迎えました．何度となく読んできた原稿を繰り返し読み直し，頭にたたき込みました．僕の前に二人が講演し，休憩を挟んで僕の出番でした．休憩中にパソコンをセッティングして，動画も動くか確認し，準備万端！！

準備万端！！

準備万端だったはず・・・・・

Dr Hadzicが僕のことを紹介してくれて，僕の講演が始まりました．話が中盤になり，初めての動画を供覧している最中にそれは起きました．
壇上のスクリーンが真っ暗に．何がおきたのか分かりませんでした．
しかし，すぐに電源コードを接続していないことでパソコンの電源が落ちたことが原因だと気づき，コンセントに接続しました．あろうことか純正品の3時間しか保たないレッツノートのバッテリーであったため，コンセントに接続しても一向に起動する気配がありません．仕方がなく，次のスピーカーに先にやってくださいと壇上でお願いしました．次演者が講演してくれている間に10分ほど充電すると，ご機嫌を取り戻したのか，レッツノートが起動するようになりました．

話の内容は，傍脊椎ブロックも肋間神経ブロックも本質は同じなんだという僕の死体解剖検討からの考えを述べさせて頂いて，超音波ガイドで二つのブロックをどうやっていくかを説明しました．
トラブル発生時には，普段の英会話能力をいかに磨いておくか，ここが一番大切だと思いました．
まあ，海外講演で起こりうるトラブルを僕も経験し，ひとつ大人になれたということでよしとしておこう．とりあえず，来年のISSPS2013にKarmakar先生から頼まれたので，ベトナムに来た甲斐があったというものです．何人か，連れてきて欲しいとも言われました．

ミルク，ミルク，ミルク

行きのベトナム航空の機内サービスで気づいたこと．ベトナムの人のほとんどが，機内サービスのドリンクにミルクを頼んでいました．そこら中でミルク，ミルク，ミルク．みんな日本で出稼ぎをして，ベトナムに戻る若者なんでしょう．楽しそうな顔をして，ミルクを飲んでいました．それにしても，なんでミルク好きなんだろう？

なんと！？

NYSORA asisaのfacultyだけの夕食会に参加してきました．な，な，な，なんと，僕に間違えて，傍脊椎ブロックだけでなく，truncal blockも頼んでしまったことが明きからになりました．ということで，Dr Umaがかわりにtruncal blockを担当することに．ここ3日，ほぼ徹夜して準備してきましたが，すこしほっとしています．だって，すでに香港，アブダビでお話してきたことを，また説明すればよいのですから．
とりあえず，バーバーバー（ベトナムでビールのこと）で乾杯！

ベトナム到着

NYSORA asia　2012のために，ベトナムに来ました．バイク天国とは，このことで車もバイクも人もグッチャクチャになって車道を通っています．よく交通事故が起きないもんだと感心します．
会場は５つ星のHotel Equatarialです．ちょっと町並みを見ながら，ショッピングや食べ歩きをしようと思いましたが，あまりにバイクの交通量が多く，信号もあってないようなもの．ここで怪我したら大変なので，散策は500mも進まないところで中止に．とにかくどやって道路を渡ったらよいのかさえ，分からないのです．

一番，つらいのはベトナムではフェイスブックがつながらないことです．みんなの声がどこに行っても聴けて，ホームシックにならないのに，今回ばかりはそうはいかないようです．

いよいよ，ベトナムへ

明日，NYSORA asia 2012に向けて，ベトナムに旅立ちます．香港，アブダビに続いての講演です．英語圏でない人達ばかりなので，少し気楽な感じで行ってこようと思います．ただし，まだスライドができていません．月曜日からずっと，鬱状態に陥りながらスライドを作っていました．自分が本来，日本で述べていることを英語にすればよいのに，気取ろうとして，難しい英語で話そうとしていたのが原因です．交流を楽しむためのスライド作りに変更し，今は精神的に落ち着きつつあります．明日まで徹夜して，楽しみます．ベトナムは気温が40度近いらしいです．楽しみだな～～～