めんどうくさい

今日，これまで末梢神経ブロックを教えてきた若手に「○○ブロックしてみたら」とアドバイスをしたら，「めんどうくさい」という返事が帰ってきた．標榜医にもなると，自分なりに麻酔を考えるようになる．末梢神経ブロックは，料理における一つまみの塩と同じ．その少しの手間が麻酔の質をあげてくれる．それを共有できていなかったことが残念だが，これも成長なのだろう．あとは成長を見守るだけで，教えるのではなく，自分で考えてもらうようにしていきたい．

プチ見学＆実習その２

九州のK那先生とM角先生の二日目は，金鯱の眺めがすばらしい病院に来て頂きました．T部長のご厚意で，ここで整形外科麻酔の見学をしていただきました．プロポフォールTCIとケタミンによるminimally invasive anesthesia，lumbar plexus block & parasacral sciatic nerve block, scalp block, subcostal TAPを見て頂きました．お二人はソノサイトで僕の話をお聞きになられましたが，実際にやっているところを見て，なるほどと思えるところがいろいろあったということでした．

僕自身が4月以降，金鯱が見られる病院から多の病院に外勤先が変わるので，整形外科麻酔のトレーニングを提供する場所がなくなること，本拠地の医局員増員に伴い受け入れるための医員枠がなくなる問題などが浮上し，しばらくは3ヶ月実習の受け入れを休止する予定です．ただ，体幹の神経ブロックの1週間以内のプチ研修なら受け入れ可能とは思います．二日間とはいえ，一緒に麻酔を共有することで，末梢神経ブロックについて得るものがあることは有意義なことだと思います．なんらかの形で今までやってきた教育手法を残せたらと思います．

ほっとしたメール

NYSORA asia　2012の準備に取りかかりました．あと3日しかありませんが・・・そんなおり，メールが届き， ”it would be important that your presentations are geared towards principles of accomplishing nerve block..."と書いてありました．ようはレビューより，ブロックのhow toを説明すればよいということのようです．これから論文を読み直して，レビューをしなきゃと思っていたので，すこし気が楽になりました．がんばろう

プチ見学＆実習

本日は，九州からM角，K那先生がプチ見学と実習にお見えになりました．腹直筋鞘ブロック，肋骨弓下TAPブロックを一緒にやって，あとは胸部傍脊椎ブロックをたくさん，たくさん見て頂きました．明日は金の鯱近くの病院に一緒に行って，整形外科麻酔を見学して頂きます．

TAPブロックの安全性と局所麻酔の極量

おかしい，おかしい，絶対におかしい．TAPブロックは，大量の局所麻酔薬を投与して臨床研究が行われているのに，1例も局所麻酔薬中毒の報告がない．血漿ロピバカイン濃度が2.2μg/mlで中枢神経毒性の症状が出始める．それがロピバカインを投与する際の基準になっている．しかし，ロピバカイン3.0 mg/kgでTAPブロックをして，2.2より高い濃度になっても，局所麻酔薬中毒が発症しない．全身麻酔が症状をマスクしてしまうとも言われているが，僕は手術終了後にブロックしているが特に問題はない．そう考えると，血漿ロピバカイン濃度で2.2μg/mlで中枢神経毒性の症状がでるという事実のほうが，間違っているのではないか．

セルフヘアカット

今日は，朝ごはんを食べた後にお風呂場に直行し，Phillipsのセルフヘアカットプロを使って髪を切りました．ペインクリニックで診ている美容師からのアドバイスで，今回は奥様にハサミで調整をしてもらいました．

TAP blockは内臓痛にも効果あり？

解剖を知らないと末梢神経ブロックはできないと僕はよく言っています．体幹の神経ブロックで内臓痛も対処できると勘違いされる麻酔科医が現れたときには，注意を喚起していました．しかし，その指摘は正しくないかもしれません．

Am J Emerg Med. 2012 Feb 3.のレターで，麻薬に耐性ができてしまった急性膵炎の女性に対して，TAPブロックが効果があったと報告しています．前腹壁の痛みだけではなく，内臓痛に効果があったわけです．類推するに，局所麻酔薬の血中濃度が上昇し，全身性鎮痛（systemic analgesia）が得られたのではないでしょうか．末梢神経ブロックには神経遮断作用と全身性鎮痛があるわけですから，当然といえば当然かもしれません．しかし，このレターがTAPブロックに全身性鎮痛があることを我々に認識させてくれた意義は大きいかもしれません．このレターは読み手に，いろんなことを考えさせてくれます．

しかし，よくこのレターがアクセプトされたもんだと感心してしまいます．「バカな報告だ，解剖もしらないで．」とrejectしなかったreviewerは偉い！ひょっとすると，reviewerも硬膜外麻酔と同じだと勘違いする程度の救命医だったのかもしれませんが，僕にとっては「あんたは偉い！！」とreviewerに賞状をあげたい気持ちです．

TAPブロックの論文

EndoNoteでTAPブロックの論文を検索してみました．O'DonnellらがTAPブロックをはじめて紹介した2006年以降でちょうど100論文がヒットしました．ちょうど100個だったので，意味はないけど，キリの良い数字にうれしくなって書き込んでしまいました．

超音波ガイド神経ブロックの上達方法

超音波ガイド神経ブロックの技術を如何に向上させていくか？自分なりに振り返ってみると，まだ誰も超音波ガイド神経ブロックをやっていない時期に一人でやり始め，それをみんなに紹介する機会を得ました．超音波画像の録画を繰り返したのです．良い画像を得るには，一回の撮影で満足するものが撮れることはありませんでした．全症例を撮影する勢いで行って，ようやく自分が満足のいく画像がひとつ撮れました．刺入したと同時に針が描出され，そのまま針先が描出されながら，スピーディーにターゲットまで到達する．今，自分がみなさんに伝える平行法のコツのほとんどは，プレゼン用動画として最適な動画を撮るために自分が考えた技術でした．今日は，藤子先生にNYSORA Vietnum 2012のプレゼン用動画に協力してもらおうと，プレゼン用の最適画像を撮るためのアドバイスをしていたら，そのことに気づきました．みなさんも他人に見せるための動画を撮影しながら，手技を磨けば，メキメキ上達するのではないでしょうか？

泥棒出現

我が家の駐車スペースを横切る車や人が多いので，おしゃれなアイアン製の進入禁止ポール1セット2本を2セットを楽天で購入しておいていた．このポールは効果てきめんで，侵入してくる車や人はいなくなった．しかし，そのポールを車で轢いていく強者が現れ，1本だけ曲がってしまった．曲がってしまったのを修正しながら，大事に使ってきたのだが，昨夜，全部盗まれてしまった．

僕は，妻が薪屋さんが薪を持ってきてくれるためにポールをどけたんだと思い込み，妻は妻で，僕が薪屋さんのためにポールをどけたんだろうと思っていた．夕食を食べて，薪ストーブを焚いたところで，妻が「駐車場のポールはどこにやったの？」と言うから，「おまえが薪屋さんが来るから，どけてたんでしょ？」と聞き返すと，「わたしは，パパチンがどけたんだと思ってたわ」と．二人して，ようやく盗まれたことに気づきました．恐らくは金曜日の深夜に盗んでいったと思われます．

誰が盗んだのか？鉄をお金に換えたい輩が盗んだのか，それとも我が家の駐車場をショートカットしたい輩が盗んだのか？いずれにせよ，腹が立つので，吉良の里で頂いた梨の木のどでかい幹を二本，進入禁止薪として置くことにした．

外側大腿皮神経は必ず描出できるのか？

外側大腿皮神経ブロックを超音波ガイド法で行う方法が文献で散見されるが，本当に映るのだろうか？答えは否である．

外側大腿皮神経は腸骨筋表面を外下方に走行し，上前腸骨棘より1cm内側で鼡径靭帯の下を通って骨盤から大腿外側表面に出る．大腿外側で縫工筋を横切りながら，腸骨筋膜，大腿筋膜を貫いて大腿前面および外側面に分布していく．Cnilical Anatomy 2009;22:365-370で，meralgia sydnromeと言って，外側大腿皮神経の絞扼にともなう痛みとしびれを訴える整形外科疾患がある．それに対するRoth手術をした際の外側大腿皮神経の解剖学的変異を調べた報告がある． それによると，実際にはその神経走行には解剖学的変異があるのだ．骨盤から大腿外側に出てくる際に，鼠径靱帯の下を通過するもの（85.2％），鼠径靱帯を貫くもの（8.9％），鼠径靱帯ではなく腸骨の孔（iliac canal）を通るもの（4.4％）がある．また上前腸骨棘周囲で観察されないもの（8.8％）まである．骨盤から出た後では，大腿筋膜下を走行する場合（88.5％）と大腿筋膜上を走行する場合2.7％）がある．大腿筋膜下を通過するものの多くは下外側方向に走行する（87%）が，下内側方向（11.5％）や外側方向（1.5％）に走行ものがある．一方，大腿筋膜上を走行するものは下外側方向に走行する．これだけみても，そう簡単に超音波で外側大腿皮神経を描出してブロックできるはずがない．

上前腸骨棘近傍で腸骨筋とそれを覆う腸骨筋膜を描出し，そこに局所麻酔薬を投与することが解剖学的変異をさける最良の方法のような気がする．

腸骨筋膜下ブロックを超音波ガイドでやるべきか？

とある本の原稿で，４種類かのブロックについて書かねばならない．しかし，困ったことは筆が進まない．A&AでShafer教授が，自分が過去に書いたものでも盗用になると定義している．何度も同じようなことを書いてきた僕としては，同じ内容を違った表現でかくほど，文才がわるわけではない．その４つのブロックの一つに超音波ガイド腸骨筋膜下ブロックがある．

このブロックを超音波ガイドでやる意味があるのだろうか？僕自身はないと考えている．なぜなら，救急車に医師が搭乗するフランスから，大腿骨骨折の患者に救急車内で体表ランドマークと筋膜貫通感の二つだけで大腿神経と外側大腿皮神経が遮断できるということが報告されて，みんなの注目を浴びたからだ．超音波画像や神経刺激器がなくても安全，確実であることが証明されているわけだ．

それでも，超音波ガイド腸骨筋膜下ブロックを執筆しなければならない理由はなんだろう？初心者は筋膜貫通感が分からない．その筋膜貫通感を理解するために，超音波画像で大腿筋膜と腸骨筋膜を描出しながら，針を刺入するとよいのかもしれない．しかし，得てして画像ばかりが気になって，針から感じる筋膜貫通感に意識が集中しておらず，無駄に終わってしまうような気がする．Pediatric Anesthesia 2011;21:1261-4で小児の超音波ガイド腸骨筋膜下ブロックのケースレポートが報告されている．それによれば，薬液の広がりが分かること，針を頭側にむけて刺入した場合，腸骨筋のすぐ頭側に消化管があるので安全という利点があるようです．ただし，元祖のDalenは皮膚に垂直に針を刺入し，頭側にむけた刺入していません．Anaesth Intensive Care 2009;37:140-1では，成人患者で膀胱穿刺を起こした事例が報告されていますが，刺入点を間違えたとしかいいようがない．

結局，どう良いように考えても，腸骨筋膜下ブロックを超音波ガイド下に行うことはお勧めできない．故に，この原稿依頼はボツ！！本当はボツにできません．

薬液を注入する前にカテーテルを入れる方法を先日，お話ししました．その手技を紹介するビデオです．利点は薬液の広がりをもって，カテ先の位置確認ができるという点です．薬液を針から注入した後にカテーテルを挿入すると，カテ先と神経の位置関係の把握が難しいことがあります．空気入りの生食を注入して，hyperechoic flashを観察することで把握することもできますが，この手法は空気が周囲組織に入り込むことで画質が落ちてしまう欠点があります．一発勝負といったほうがよいかもしれません．この方法であれば，そうした問題点を回避できます．

この手技は僕ではなく，金の鯱病院麻酔科のH先生です．最近，一生懸命にTKAの術後鎮痛に取り組んでくれています．

片岡英樹先生との会食

このブログで以前，英語の参考書として紹介した「NASAに学ぶ英語論文，レポートの書き方」の訳・解説者，片岡先生と2時間半もお話できる機会を昨夜，得ることが出来ました．この本はNASA SP-7084というテクニカルライティングの本を片岡先生がNASAの許可を得て日本人向けに加筆し理解しやすくしたものです．宇宙に行くことに関して，誤解を招く記載は人の生死に関わる問題に発展します．そのため，NASAは誤解を招かないようにする英語の記述方法（テクニカルライティング）を決め，SP 7084という本にしたのです．

片岡先生はミシガン大学でレトリックrhetoricの技術を学ばれたそうです．レトリックとは修辞法という意味です．つまり，相手にわかりやすく説得する技法のことです．レトリックの技法そのものは実はアリストテレスの時代からあったそうで，その基本は変わってないそうです．競争社会の米国では，上司に自分の企画を伝えたい場合，そのレポートが少しでも読みにくいものであれば上司は読んでくれません．
レトリックの技法は自分が成功するために必要な知識であるため，多くの米国人がお金をつぎ込んで学ぶそうです．実は医学英語論文も同じなのです．有名な雑誌にもなると，専門用語や文法がいくら正しくても，少し読んで，疑問を感じるものであれば，その論文はrejectとなります．reviewerにNOと言わせない書き方としてレトリックが使われるのです．以前は，ビジネス英語の書き方，emailの書き方，英語論文の書き方など，様々な書く手法を解説したものがたくさんありました．しかし，これらすべて，レトリックという技法に集約されるわけです．如何せん，我々日本人は受験英語，大学では文学の英語を学ばされるために，社会人になっても，相手を納得させる（説得する）文章の英語の書き方を知らない（日本語だって同じ）．人が社会で生きていくためには，レトリックの技法を知っておくことが大切なのに，そのことに多くの人が気づいていない．

英語論文作成に長けている人は，まさにレトリックを身につけた人であり，それさえ分かってしまえば，英語論文を書くことは苦痛にはなりません．ただレトリックは相手にNOと言わせない技術であるが故に注意しなければならないことがあります．データのねつ造が起こりうるのです．レトリックの技法を正しく使わず，実験結果もないのに論文が作成される．現に，これまでも論文ねつ造が報じられています．あくまで，正しく臨床研究や基礎研究がなされた上で，レトリックが使われなければなりません．
レトリックの内容について書かれた本として，「技術英文の書き方55のルール」をご紹介して頂きました．本の内容は，医学英語論文の書き方にも共通するものがあり，今後，このブログでも取り上げたいと思います．

薪置き場増設．

家の西側に薪置き場を増設しました．陽の当たる時間帯もありますし，ものすごく風通しが良いので，薪置き場にはちょうどよいです．ただし，玄関横から庭に通じる通路だったので，薪置き場をつくった分，通りにくくなりました．はじめはコンクリート部分にすのこを敷いて，そこに薪を積み上げればよいと思っていましたが，20cmは地表から上げないと，雨に濡れて腐ることがあるようなので薪置き場を作ることにしました．DIYで自作しようとも考えましたが，台風で飛んでいっても困るかなと思い，大工さんに頼んでしまいました．代金には住宅エコポイントをあてました．昨日，ポリカーボネイトの屋根をつけてもらい完成したので，早速，自分で収集した薪を入れました．W1.8m×H0.7m×D0.48mが6つありますが，これでも足りなくくらいです．あとは簡易の薪置き場を自作しようかと思います．

はじめに造ってもらった薪置き場は，増設に伴い南西の角に移動させました．もともと，かなり庭がわに設置されており，薪置き場の後ろのスペースが無駄になっていました．コンクリート部分が少なかったために，薪を割るスペースがなく，芝生の上で作業をしていました．そのために，せっかく植えた芝生が駄目になってしまいそう（もう駄目かも）でした．これで，コンクリート部分で薪割り作業ができます．

ちなみに二年間乾燥させた薪を作る予定なので，この薪が使えるのは2013年の秋以降になります．来年は，まだ薪業者から購入しなければなりません．仕事が趣味だと言ってきた自分が，こうも薪ストーブライフにはまるとは思いもしませんでした．木に触れることが今は楽しいです．

安心な神経ブロック

今日，藤子先生と一緒に超音波ガイド腋窩静脈穿刺をしていて気づいたことがあった．今まで僕のところに研修にきてくれた人達も，前半は僕が手技を中断して穿刺し直すように言われていた．しかし，後半に入ると何も言われなくなっていた．何故だろう？僕が安心して見ていられるようになったからだ．安心して手技を見ていられるようになるとは，どういうことか？それが手技の安全性という意味で大切であると気づいた．

僕は，このブログで「勝負画像上に針を描出する」よう修練しないといけないと言ってきました．別の言い方では，「プローブに針を合わせる」と表現しています．多くの麻酔科医は手術麻酔の超音波ガイド神経ブロックをしているあまり，プローブを動かして，針を描出する癖がついてしまっています．これを「針にプローブを合わせる」手技と僕は言っています．針にプローブを合わせる穿刺は，手術麻酔の神経ブロックでは問題を起こしません．しかし，胸部傍脊椎ブロックを含めたペインクリニックの神経ブロックや腋窩静脈穿刺では危険な状況を招くことあります．針を映そうと夢中になるあまり，勝負画像から逸脱して，勝負できない画像に変わっていることに気づかず，そのまま刺入を続けてしまうのです．腋窩静脈穿刺で言えば，勝負画像として腋窩静脈長軸像を描出していたにも関わらず，描出されていない針を映そうと，プローブが頭側にずれていき，いつのまにか腋窩動脈の一部が腋窩静脈とすり替わってしまっている．しかし，本人は，針が描出されたことに安堵して，腋窩動脈に向かって刺入しようとしている．このような状況が初心者には，よく見られるのです．

手技に熟練の思考はどうでしょう？恐らくは，次のようになっているはずです．
１．まずは勝負画像を描出．
２．針を勝負画像の中に描出．よ！刺入をしていこう！！
３．針が微妙に映っていない．
４-１．ちょっとプローブを動かして，針は映った．その画像でも勝負できる！よし刺入！
４-２．ちょっとプローブ動かして，針は映った．でも，その画像では勝負できない．よし刺入点変更！
＊針が描出されないときは，３－４の繰り返し
５．映っていた針が途中で消えたら，針を引き戻す．針先が再び描出されたら，アライメントを調整．
６．針が再度描出され，アライメントも整ったあら，刺入していく．

たえず勝負する画像の中で針が描出されているかを気にしながら，手技が行われるので安心してみていられるのです．針を映すことに一生懸命で，危険な状況に気づかないのはだめなのです．

藤子先生を治療

今週は当直が大変だったせいか，それとも僕の研修が大変なのか，藤子先生は数日前から咽頭痛を訴え，今日はとうとう欧陽菲菲（オーヤンフィーフィー）のようなかすれ声に．欧陽菲菲とは“love is over”という昭和の流行歌を歌った歌手です．藤子先生に，「欧陽菲菲みたいな声だね．」と言ったけど，キョトンとした顔をされ，世代ギャップを感じさせられました．

ブロック中の動きも鈍く，風邪を引いたときの全身性炎症反応を感じている雰囲気が漂っていましたので，遠絡療法という経絡治療をしてあげました．風邪や手術後の全身倦怠感は膀胱経の気の詰まりをとってあげるだけで随分楽になります．脊椎に沿って背中をトントン叩き，どちらが痛いか尋ねると，左側が痛いというので，右の肺経を使って臓腑通知を行い，右心包経，左心経で補強，左脾経で相克を行いました．あら不思議，「身体が楽になった．」と笑顔を取り戻した藤子先生は，再び研修を再開されました．

持続末梢神経ブロックのカテ入れ

腕神経叢ブロックや大腿神経ブロックで，カテーテル挿入方法についてですが，最近，新しい試みを行っています．平行法で行うことは変わりありません．ただ薬液を入れる前にカテーテルを挿入してしまいます．針先をターゲットとなる神経まで持って行き，そこでカテーテルを挿入し，針先から4-5cmだけ進めます．その後，薬液を1mlずつ注入しながら，薬液が神経を包み込む広がりをするところまで引き抜いてきます．

これまでは薬液を最初に針から注入して，その後，カテーテルを挿入していました．しかし，この方法はカテ先の位置がわかりません．hyperechoic flashの位置で神経とカテ先の位置関係を把握していきます．何度も空気入りの薬液をいれているうちに解剖が分からなくなる問題がありました．しかし，カテを薬液注入前に挿入すれば，薬液の広がりでカテ先と神経の位置関係が把握できます．three hand techniqueとすると，一連のカテーテルの動きを描出することができ，精度が上がります．

今度，この画像をアップしたいと思います．

藤子先生が贈るStimuplexのリモートコントローラーの持ち方

僕は，下肢の神経ブロックでは，神経刺激ガイド法で腰神経叢ブロック＆傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックを行うことをまず身につけるべきだと伝えてきました．この二つのブロックで下肢のすべての手術に対応ができるうえ，二つとも超音波ガイド法より神経刺激ガイド法のほうが圧倒的に簡単にできるからです．

神経刺激ガイドで今，一番使いやすいと思っているのはB.BraunのStimuplexです．神経刺激では，電流閾値を下げながら，針先を神経の近くまでもっていきます．電流閾値の調整を介助者にやってもらうこともできますが，電流閾値を下げることと，針先を神経近傍までもっていくという二つのことを術者一人で行うと，神経刺激ガイド法での末梢神経ブロックの精度が格段にあがります．そのため，Stimuplexにはリモートコントローラーがオプションでついています．Stimuplexのリモートコントローラは手に装着させます．

しかし，いかんせん，巨人族ともいえるゲルマン民族向けのリモートコントローラーのため，日本人の我々が手に装着させると，でかすぎて使えません．僕は身長があるのでよいのですが，たいていの日本の麻酔科医は使いこなすのに苦労しています．このリモートコントローラーは指にかける黒い輪っかが二つあるのですが，これに指を通してしまうと，電流域値を調整するボタンに指が届かなくなるのです．僕は，輪っかに指を通さない方がよいとアドバイスをしますが，それでもボタンを指で押すのに苦労します．

今，僕のところに研修にきている藤子先生が画期的な装着方法を見つけたので紹介します．写真のようにリモートコントローラーを手のひらにおいて，手袋をします．ポイントは黒い輪っかを小指側に置きます．すると電流閾値を下げるボタンが上にきて，域値を上げるボタンが下にきます．これにより親指で電流閾値の調整が格段にやりやすくなります．もし輪っかを上に置いてしまうと，電流閾値を調整する二つのボタンが横にならび，親指が届かなくなります．これを題して，「藤井握り」と僕は名付けます．

薪ストーブライフのためのチェーンソー

薪ストーブライフを始めて，薪を自分で自給自足しようとがんばっています．今は，薪ストーブライフを自給自足している方に弟子入りをして，チェーンソーでの木の切り方の指導を受けています．自分が教えてもらった内容を忘れないためにも，薪ストーブライフを自給自足でやりたいと思っている麻酔科医のためにも，ここに書き留めておきたいと思います．

薪ストーブは，その木が生きている間に吸収したCO2を薪ストーブで排出するだけで，地球温暖化の要因にはならず，最もエコな循環型エネルギーを使用している．薪には建築廃材は使わず，地域の人達との信頼関係を数年かけて築き，地域の人の思いが入った木を切らせて頂く．薪ストーブがあっても，建築廃材などを使用するようでは焼却炉と変わりない．薪ストーブを持っているだけでは駄目で，薪ストーブを焚く人のセンスが薪作りには問われる．自分の家を訪れた人がいいなと思って貰えるような薪を作らないといけない．ちゃんと薪置き場における美しい薪を作るには，木を切る際に何も考えずに切っていては，見た目も美しくない薪ができてしまう．

美しい薪を作るためには，
１．太さの均一な部分で40cm長の玉木が作れるよう，木を切っていく．
２．均一な太さの薪を作る基準点を探す．
３．基準点は，曲がっている部分の両サイド．
４．主幹の枝に分かれる部分も基準点となる．
５．小さい枝は，焚き付け用薪として使用できるので，捨てない．

効率的に家を暖めるには，
１．薪ストーブは「いかに非効率的にストーブを焚くか」が重要．
２．効率的に焚いてしまうと，あっという間に薪を消費する．
３．空気を絞り，薪ストーブ本体を暖めるには，薪が乾燥していないと駄目．
４．水を含有した薪は水の蒸発にエネルギーをとられて，ストーブは暖まらない．
５．よって，薪を2年乾燥させる．
６．細い薪を作ってはだめ．薪ストーブを焚くことと，五右衛門風呂や釜の薪炊きとは違う．
７．太い薪をつくる．
８．腕～下腿の太さの薪は割らない．太ももの太さで半分に割る．胴体の太さで4分割．
９．薪は常に二年分を蓄え，半分が1年薪，半分が2年薪になるようにしておく．
１０．二年分の薪には，胸くらいまで薪を積んで駐車場2台分のスペースが必要．

肥満にも二つある

麻酔科医として，肥満患者さんは麻酔管理が難しく，我々はいつも泣かされます．しかも，相当な肥満にならないと麻酔管理料も上がらない．相当な肥満とはいかないまでも肥満の範疇に入る人でも，本当は我々は四苦八苦しているというのに，おかしなものです．

さて，肥満には「二つの肥満がある．」と僕はかねがね言っています．棘突起の触れる肥満と棘突起の触れない肥満です．どれだけBMIが高くても，棘突起さえ触れれば硬膜外麻酔もしてあげられるし，腰神経叢ブロックもやりやすいです．ところが，棘突起が触れない肥満は脊椎・傍脊椎周囲で針を刺す指標がなくなり，麻酔科医は「羅針盤を持たずに航海にでる」状態に追いやられるのです．

腰部の脊椎・傍脊椎を超音波で観察することが，最近の超音波ガイド手技のトピックになっていることはご存知だと思います．腰椎のレベル確認は通常，Running horse signと言って，椎弓の矢状断面を描出して行います．棘突起を数えることはしません．なぜ棘突起で確認しないかというと，棘突起はプローブ直下に位置するため，描出されていても同定しづらく，数えづらいのです．

これまで，「棘突起の触れない肥満」は麻酔科医にとって最も苦労させられる存在でしかなかったのですが，この腰部の脊椎・傍脊椎の超音波画像が普及しはじめて，神様に見えてくることがあります．

なぜ？

棘上靱帯より外層にもどっぷり貯まった脂肪層によって，棘突起が数えやすくなり，しかも矢状断でもコンベックスプローブがぴったりと肌に合うので，矢状断面で硬膜までの距離を簡単に把握できます．棘突起の触れる肥満では，棘突起で肌がごつごつしているので，水平断面では硬膜までの距離は把握できるものの，矢状断面ではプローブの一部が皮膚から浮いてしまい描出できないこともあります．棘突起が触れないことが，硬膜外麻酔や脊髄くも膜下麻酔の針の刺入位置や刺入長を計測するのに大いに役立っています．

ケタミン＆ミタゾラムによる鎮静

先日，卵アレルギーのある患者さんが人工膝関節置換術を受けることになりました．いつもはプロポフォールとケタミンによるminimally invasive anesthesiaによる鎮静で，腰神経叢ブロックと傍仙骨アプローチ坐骨神経ブロックをしていますが，はじめてプロポフォールをミタゾラムに変えてみました．おかしなもので，卵アレルギーのある患者さんを僕が整形外科手術で担当することが，ここ数年ありませんでした．

ミタゾラム2mgを適宜投与し，呼びかけに応じなくなるのを確認しました．そこで，さらに2mg追加投与した後，ケタミン50mgを投与しました．MIAより末梢神経ブロックに取りかかる時間は早くできました．
神経刺激ガイドでブロックを行いましたが，その間の患者さんの状態はMIAと全く同じで，動くこともなく，自発呼吸もしっかりと温存できていました．ブロック後はigelを挿入し，吸入麻酔薬による全身麻酔（AOS)に移行しました．

手術が終わって，麻酔から覚醒させようとしましたが，MIAより覚醒に時間がかかりました．ミタゾラムを2mg追加する必要はなかったかなと思いつつ，就眠に時間を要するか，覚醒に時間を要するかの問題で，在室時間という点では同じかなというのが僕の印象でした．術後の状態などの比較は行っていませんが，覚醒後の患者さんの意識レベルはMIAのほう良い印象があります．ミタゾラムを減らせば，覚醒後の意識レベルはもっとクリアになるかもしれません．

タイヤチェーン装着とテレビインタビュー

昨夜から名古屋も雪が降りました．僕の自宅のある藤が丘は朝7時過ぎには道路に積雪はなく，車に積もっている程度で大丈夫だろうと自動車通勤にしました．子供達の小学校も大学病院に行く途中にあるので，一緒に連れて行くことにしました．この程度なら，名古屋市内なら車の熱で雪が溶けているだろうと思い，ノーマルタイヤのままでした．

途中までが良かったのですが，次第に交通渋滞になった上に，吹雪いてきました．そして，あっという間に道路にも雪が積もり始めました．いつもなら15分で通り過ぎているところを1時間経過しても，通過しませんでした．子供達の朝礼開始時刻8時20分をすぎて，ようやく覚王山にある学校に近くまできました．いつもなら，すでに手術室で患者さんを迎えている時間帯です．

子供達の学校がある覚王山は坂になっており，学校にいくには上り坂を進んでいかなければなりません．その上り坂にさしかかると，たくさんの車が追い越し車線に車線変更をし，左側にはハザードランプをつけた車がたくさん止まっていました．そして警察官の姿も．事故でも起きたのかなと思いつつ，上り坂にさしかかりました．その途端，タイヤが空回りをし始めました．「ここはアイスバーンなんだ！」と思ったときにはすでに遅く，蟻地獄にはまった蟻状態．逃げようにも，そのアイスバーンから脱することはできませんでした．ハンドルを切っても，車の方向すら変更できません．子供達が，「車おりて押そうか？」と言ってくれましたが，危険なので車にのっているように言いました．5分以上立ち往生したでしょうか，誰も助けてはくれません．警察官も寄ってきてもくれません．「薄情者め，税金泥棒！！」，そう心に思いつつ，自棄になって，ハンドルを右に左に急転換をくりかえしたら，あら不思議？それまで蟻地獄から脱することができなかった車が進み始めました．僕は急いで，道路の左端に車をつけ，子供達に少し距離があるけど，歩いて学校に行くよう言い，自分はタイヤチェーンを装着することにしました．

ことも達が無事に，歩道に入ったことを確認して，僕はトランクにあるタイヤチェーンと軍手をはめました．このタイヤチェーンはワンタッチで装着できると言われて買ったのに，まったくワンタッチじゃないホンダの純正タイヤチェーン．車輪の内側でタイヤチェーンを結合させて，そのうえで少しだけ車を前進させ，最後に外側でタイヤチェーンを結合させるという，どこがワンタッチなのか全然わからない，とても面倒くさいタイヤチェーンなのです．時間的余裕が亡くなった僕は，正常な判断を失い，この坂さえ越えてしまえば大丈夫だと考え，タイヤチェーンの外側だけ結合させて固定，坂を上り始めました．

「これならいける，ゆっくり進めば上れるぞ．」と思った矢先，ガガガガという何か引っかかる音が・・・
後ろを見ると，アイスバーンと化した道路の真ん中に僕が装着したタイヤチェーンが落ちていました．
「しっかりと装着しないと大学病院に行けない！！」そう反省しました．道路の左端に再度，車を寄せて，道路の真ん中に落ちたタイヤチェーンを取りに行き，再び，タイヤチェーンを装着しようとしました．しかし，ゴム製のタイヤチェーンは寒さで堅くなり，両端を車輪の内側で結合させるのに大変でした．袖もタイヤ周囲の汚れが付着し，真っ黒になりながら，30分以上かけて，ようやくタイヤチェーンを装着．ぐったり疲れながら，立ち上がると，目の前には何故か，CBCテレビの取材クルー．
まさか，僕の無様な姿をずっと収録していたのかと思いつつ，目が合うと，「取材いいですか？」と．
どうせ仕事は遅刻だから，取材を受けてしまえということで，インタビューに応じました．ということで，東海地方では今日の午後か夕方のニュースで僕の惨めな姿が映るのではないかと思います．