お別れ

僕にとって、超音波ガイド下星状神経節ブロックを世に出せたことは医師として誇りである。ご存知のとおり，星状神経節ブロックは，かつては危険を伴い神の手が存在した手技であったが、超音波ガイド法によって誰もが安全に確実にできるようなものに変わった。その手技開発に多大なる影響を与えたOさんが仕事に一区切りをつけ、今日、お別れを言いにきてくれた。

彼女がいった一言がなければ、未だに多くの患者とペインクリニック医が、このブロックの合併症につきあわなければならなかっただろう。当時の僕は星状神経節ブロックが超音波ガイド法でできないか，試行錯誤していた．解剖死体研究で，頚部交感神経幹の走行位置を把握し，適切な刺入ポイントをみつけた．問題は，盲目的手技に近いアプローチで穿刺できる超音波ガイド法にすることだった．そうでなければ，これまで多くの諸先生達が培ってきた手の感触が無駄になるからだ．しかし，当時はリニアプローブとコンベクスプローブしかなかった．どれも星状神経節ブロックを自分のコンセプトで行うには大きすぎた．そんなおり，Oさんが小児用のマイクロコンベクスプローブをもって，「これで何か新しいことできないですか．」と訊いてきた．僕は目の前にぶら下げられたマイクロコンベクスプローブをみて驚き，喜び，はしゃぎ，Oさんに「これだよ．これ．」と言ったのを覚えている．その2，3ヶ月後には，僕は超音波ガイド下星状神経節ブロックを東京で講演することになった．

僕の開発した超音波ガイド下星状神経節ブロックは，北米のペインクリニック医師にも衝撃を与えた．IARSやASAに行くと，「あなたがDr Shibataか？超音波ガイド下星状神経節ブロックのShibataか？」と何人もの人に尋ねられ，「あなたは，ペインクリニックを大きく変えた．」とまで賞賛してくれた．

今日のOさんは僕の顔を見るなり，その目には涙が溢れていた．それは超音波ガイド下神経ブロックという分野の開拓者として、共に歩んできた証．僕も涙を流したかったが，ぐっと堪えた．

実は，彼女の上司Kさんは，僕の人生の分岐点において勇気を与えてくれた．KさんとOさん，この二人は，自分の人生において運命的な人達であった．今年は，自分の人生を変えてくれた二人が次ぎのステップに進まれることになった．二人に感謝とエールを送りたい．本当にありがとうございました．

神経ブロック研修を形を変えて，再開します．

神経ブロックの研修を形を変えて，再開します．これまではブロックだけを行うことを前提にした研修システムをひいていました．今後は，ご自身で症例を担当してもらい，その症例の中でできる神経ブロックをしてもらう形になります．沢山ブロックをこなすのもよいけど，やっぱり，じっくり症例をみたいという方むけ．形としては，一番最初の金田先生の研修と同じパターンです．体幹と上肢では持続神経ブロックが可能です．下肢は単回注入が主体となります．期間は1ヶ月以上です．もちろん，大学病院ならではの生体肝移植，覚醒下開頭手術，LVAD埋め込み手術などの修練を積んで頂くことも可能です．研修をご希望の先生は，御施設の長と相談されて，ご連絡頂ければと思います．

ハワイの木製腕時計 二度目のまさか

ハワイの木製腕時計が昨年，購入して三ヶ月で動かなくなり，昨年11月に日本のTENS社製木製腕時計を扱うお店に頼んで，アメリカに送ってもらい修理し，今年の3月に戻ってきました．そして，11月になった今日，まだ動かなくなりました．この腕時計は11月に壊れ，3月に手元に戻ることを繰り返すのか？木に神が宿るというが，きっと，物を壊す神なんだろう．

作り直し

いろいろがんばって，NYSORAのワークショップ用スライドを作成したが，スライドは5分か10分で切り上げて，ライブスキャンを残りでやって欲しい．それで合計20分と連絡がありました．
動画やらいろいろ作成して，合計で講義を20分で終わるように作成したために，作り直しである．
困った～

The 4th World Congress of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (WCRAPT 2014)

The 4th World Congress of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (WCRAPT 2014) でfacultyとしてお話をすることにもなっています．南アフリカのケープタウンですが，行き方が分かりません．とりあえず，宣伝してくれとメールがきました．

NYSORA Symposium 2013 in New YorK

今週末の9月21，22日に開催されるNYSORAのワークショップにインストラクターとして参加していきます．胸部傍脊椎ブロックと肋間神経ブロックに関しては，15分のプレゼンテーションを任されており，そのプレゼンテーション準備が佳境に入っています．でも，この二つをどうやっても15分以内に終わらせる自信がありません．もう仕方が無いので，行きの飛行機の中でスライドの断捨離をしようと考えています．何度も英語の原稿を口にしているうちに，自分の言いたいことが研ぎ澄まされてくるだろう．

 

12th NYSORA annual meeting

9月21，22日にニューヨークで開催されるNYSORA annual meetingのワークショップで，15分間のプレゼンとライブスキャンをすることになりました．今から準備していかないといけないな．ドキドキだ．

杏林大学のY先生の名古屋大学超音波ガイド神経ブロック研修終了

杏林大学のY先生のブロック研修が6月で終わりました．1ヶ月というのは，とても短く，いろいろ経験してもらうことはできましたが，手技を達人レベルまであげるには至りませんでした．

超音波ガイド神経ブロックの平行法による手技は射的競技に似ています．例えば，アーチェリーでは，体の各部分を固定して，的をねらい，矢を射ります．矢を放った瞬間には，矢が的に当たるかどうかの勝負はすでについてしまっています．同様に，平行法では，走査面上にある正しい刺入点を選んで穿刺しなければ，針は描出しません．このような手技になるためには，手術台や超音波画像の高さ，超音波装置の配置にこだわり，体の固定に拘らなければならない．そうすると絶えず同じ姿勢で同じような穿刺になってきます．そして，プレスキャンは画像の確認だけではなく，自分の穿刺する姿勢を確認することになります．

この一見，手技に関する哲学に思えることの重要性に，彼がようやく気付いてくれたのが最後の週でした．ベットの高さや超音波装置の配置を気にせずに，右利きの彼が右手でプレスキャンをしていることを何度か注意しました．結局，そのプロセスをうやむやのまま，手技を開始し，針の描出が安定せず，僕が手技を代わりに行うことがしばしばありました．しかし，最後の週で，この一番重要な奥義を理解くれたので，Y先生は，研修終了後に一人でも充分にブロックの技術を向上させていくと思っています．

Y先生を最後に，このブロック研修プログラムは終了とします．当初は関西方面で超音波ガイド神経ブロックで問題が起きていることを耳にして，教育者を育てなければ思い，このような教育の場を提供することを教授に許可のもと，開始しました．国内における末梢神経ブロックの教育が成熟してきたことをうけ，そろそろ自分や自施設のための仕事をしようと思ったからです．名古屋大学における教育プログラムが，新潟大学，旭川医科大学，鹿児島大学，昭和大学横浜市中北部病院の医療に貢献できたことは，とても光栄なことだと思っています．このプログラムに参加していただいた若手麻酔科医，そして手術件数が全国的に増加している中で，中心的役割を果たす若手を名古屋大学に派遣することを許可して頂いた各施設の医局長および教授の先生方には大変，感謝しています．長期の研修プログラムは終了となりますが，見学や1日のブロック研修は引き続き，受けていくつもりでいます．

名古屋大学超音波ガイド下神経ブロック教育プログラム，再開

　6月から超音波ガイド下神経ブロックの教育プログラムを再開しました．杏林大学のY先生が1ヶ月参加されます．初日は胸部傍脊椎ブロック，大腿神経ブロック，膝窩部坐骨神経ブロック，Posterior TAP block, Rectus sheath blockを経験してもらいました．

　教育プログラムを再開しましたが，昨今，facebookのディスカッショングループにおける意見交換をみて，こうした教育プログラムで各地の核となる指導者を育てる必要性も減ってきているを感じています．今後は臨床研究を中心に活動をしていくつもりで，Y先生がプログラム参加の最後になると考えています．もちろん，1-3日程度の実習や見学は引き受けていくつもりです．

超音波ガイド下末梢神経ブロック 実践24症例

　自分が編集に携わった「超音波ガイド下末梢神経ブロック 実践24症例」がメディカル・サイエンス・インターナショナルから販売されます．自分は，これまで，平行法による超音波ガイド神経ブロックでは姿勢や型の重要性を述べてきました．神経ブロックの各手技を，絶えず同じ姿勢で同じ動きで行うことがいかに技術をあげるか，それは居合いや弓道にも共通するものがあります．この本は，そのイメージを表紙にしました．

　自分自身は編集以外に，末梢神経ブロック後の周術期神経障害に遭遇した際に，どのように神経診察をしていくかについて書きました．どのように神経障害の部位を特定していくべきかについて，ここまで詳細に述べた記述はないと自負しております．末梢神経ブロック後の周術期神経障害の総論ばかりで各論がないと，ずっと思ってきました．この際だから，各論を自分で書いてしまおうと思った次第です．
　

　バランス麻酔という概念で行われる全身麻酔に，超音波ガイド神経ブロックが取り入れていくべきかをこの本では学べます．今年の学会で，この本を購入して，各執筆者を見つけて，サインを集めるのも面白いと思いますよ．すでにアマゾンでは注文を受け付けています．
http://www.amazon.co.jp/%E8%B6%85%E9%9F%B3%E6%B3%A2%E3%82%AC%E3%82%A4%E3%83%89%E4%B8%8B%E6%9C%AB%E6%A2%A2%E7%A5%9E%E7%B5%8C%E3%83%96%E3%83%AD%E3%83%83%E3%82%AF-%E5%AE%9F%E8%B7%B524%E7%97%87%E4%BE%8B-%E6%A3%AE%E6%9C%AC%E5%BA%B7%E8%A3%95/dp/4895927482

4th World Congress of Regional Anesthesia & Pain Therapy

4th World Congress of Regional Anesthesia & Pain Therapyでのfacultyとしての招待状が来ました。開催は2014年11月24－28日。南アフリカのケープタウン。どんなことを講演するか、すでに決めなくてはなりませんが、そんなことより、治安が大丈夫か？人が生まれて一番最初にする3種混合ワクチンを接種してない40歳代のオヤジが行ってよいのか、心配になっている。

Wireenaさん、最後のペインクリニック

タイの麻酔科医Wireena Kampitak先生の臨床実習も、残すところ月曜日だけになりました。今日は最後のペインクリニックでした。最後のブロックは超音波ガイド上顎神経ブロックでした。なんだか、急に淋しい気がします。

平行法の基本

平行法での穿刺を基礎から分かってもらうために、書きました。Anesthesia 21 century. Vol.15, NO.1-45, 2013です。

ニードルトラッキング

　僕は超音波ガイド手技をもっぱらやっているので、針先の位置を画像として教示するトラッキングシステムをいろいろ見せられ、意見を求められることが多い。ハイテクなものから、ローテクなものまで、いろいろ。しかし、交差法に関するものが多く、平行法のものがない。この辺り、交差法がおさかんなヨーロッパの勢いに超音波機器メーカーが乗ってしまっているのかもしれない。

　交差法なんてものは、浅在性の目標物に向かって使う手技であって、深在性の目標物に針先を運ぶときに使う手技ではない。それに、針全体（針先やシャフト）と重要構造物との位置関係が一目瞭然なのは平行法である。断然、平行法が安全な手技なのである。

　では、平行法がなぜ難しく感じてしまうのか？それは刺入点の見定めにある。針全体が描出されるということは、超音波ビームの面（走査面）と同じ平面上に刺入点がないいけないことを意味する。自分の選んだ刺入点が走査面上になければ、刺した瞬間から駄目な手技になってしまう。様々なニードルトラッキング機能をメーカーから見せてもらったが、この視点が抜けている。
「ここだよ。ここのライン上を刺せば、針は走査面上にあるよ。」それだけを教えてくれるだけで、平行法は充分なんだよ。欲を言えば、刺入角度と走査面から針先が外れ始めていることを教えてくれたら、もっといい。画面上に線が表示されたりするのは、目標物に寸止めする神経ブロックでは煩わしいだけだ。
 

上顎神経ブロック

超音波ガイド下に、翼口蓋窩にある上顎神経をブロックした。プローブはマイクロコンベクスを選択し、頬骨の下に、頬骨に並行におく。深さは4cm。側頭下窩の横断面像を描出できる。上顎骨側頭下面と外側板を描出できれば、その間が翼口蓋窩となる。顎動脈の拍動に注意を払う。Sonosite Mturboでも、カラードップラーにのらないことがある。あとは、後ろから前に向かって、平行法でブロック針を刺入する。あまり、深く刺さない。血管が豊富なので、血管内注入はさける。神経が映るとよいが、まだ今の画質では無理。コンパートメントブロックとしての精度しかない。

側頭下窩横断面像
画面左が前方、右が後方になる。左下にある高エコーな線が上顎骨側頭下面、
中央から右下にある高エコーな線が翼状突起。この切れ目が翼口蓋窩。
写真は翼口蓋窩に針が刺入されたところです。

Roll on your left side!!

大学にいると、時に外国人を麻酔することがある。昔、アメリカ人妊婦さんの帝王切開を脊髄くも膜下麻酔でやろうとしたときの話。仰臥位から側臥位になってもらいたくて、“Would you turn to the left？"と言ったら、顔だけ左を向かれてしまい、自分が凍り付いたことがあった。それ以来、外国人に側臥位になってもらうにはどういうべきか、ずっと疑問だった。時に、米国大学を卒業したとか、米国に留学していた日本人に出会うので質問してみると、あんがい、留学中にそんな会話をすることがなく、分からないと言われた。

先日、目が痛いという妻が眼科に行きたいというので、娘達の英会話の送り迎えをした。そのとき、丁度、英国人先生がいたので、そのときのエピソードを話して質問してみた。もちろん、英語でだ。そしたら、笑いながら教えてくれたよ。

“Roll on your left side!!"

or

"Roll over on your left side"

overは付けても、付けなくてもよいということだった。

鎖骨上アプローチによる超音波ガイド鎖骨下静脈穿刺

自分の外来では、血液内科の患者さんが化学療法を行う前の中心静脈カテーテルを留置して欲しいという依頼が圧倒的に多い。この場合、カテーテル感染のリスクを減らすために、腋窩静脈穿刺を基本としている。しかし、体格がかなりよい人だと、腋窩静脈が皮膚からかなり深い位置にあるため、穿刺がとても難しくなることがある。そのような場合は、鎖骨上窩にプローブを置いて超音波ガイド鎖骨下静脈を穿刺するとよい。肥満患者では、丁度よい深さに鎖骨下静脈が描出されてくる。鎖骨上窩にカテーテルが固定されるので、内頚静脈穿刺と比べて、患者がカテーテルの存在を気にすることが少ない。

鎖骨上での鎖骨静脈穿刺は、腕神経叢ブロックの鎖骨上アプローチの延長と考えても、差し支えない。つまり、腕神経叢ブロックの鎖骨上アプローチの十分な経験がある人はなんなくこなせる。
腕神経叢ブロックの鎖骨上アプローチでのプローブの位置から、走査面を前下方にしゃくりあげるようにすると、鎖骨上窩で鎖骨下静脈を描出できる。この鎖骨下静脈をさらに内側に追っていくと、鎖骨下静脈が無名静脈に合流する部分が描出される。この部位で、無名静脈穿刺をしてもよい。
注意すべきなのは、鎖骨下静脈あるいは無名静脈が描出されている画像上に針を描出させる能力がいる。鎖骨下静脈あるいは無名静脈が描出されている画像上に針が描出されない場合は、穿刺を続けるのではなく、刺入点を変えなければならない。ちょっとでも、プローブを動かすと、動脈が描出される。プローブを動かして、針を描出した途端、刺入経路上に動脈が位置する危険性を充分に認識してください。



鎖骨上窩から鎖骨下静脈を描出。
画面の右が外側、左が内側



無名静脈への穿刺。
画面右が外側、左が内側

アダモちゃんと腋窩静脈カテーテルの方向修正（３）

アダモちゃんとは、芸人の島崎俊郎が昔、おれたちひょうきん族で演じていた原住民のキャラクターです。手を外転して、頸をすこしかしげる感じで、「アダモちゃんで～～～す」とやっていました。

内頚静脈、鎖骨下静脈が無名静脈に合流する部分まで、ガイドワイヤーを引き抜き、頭側に向かって、しなっていたガイドワイヤーのしなりがとれたら、次ぎのように、アダモちゃんの姿勢をとります。

介助の看護師さんに上肢の肩関節を90°以上外転してもらいます。肩関節は手のひらを上に向けておかないと、90°以上外転しませんので注意してください。肩関節を90°以上、外転することが、ガイドワイヤーを心臓に向かわせる点で重要です。

同時に、患者に穿刺側に顔を向け、頸を穿刺側に側屈してもらうように頼みます。プローブは皮膚から離し、プローブを充てていたところ（内頚静脈、鎖骨下静脈、無名静脈の合流部）を手で圧迫します。これにより、内頚静脈を圧迫で虚脱させることで、頭にガイドワイヤーが向かわないようにします。

アダモちゃんの姿勢がとれたら、ガイドワイヤーを再度、挿入します。これで確実にガイドワイヤーは心臓に向かいます。

アダモちゃんの姿勢

アダモちゃんと腋窩静脈カテーテルの方向修正（２）

超音波ガイド腋窩静脈カテーテル留置では、ガイドワイヤーを留置した後、穿刺側の内頚静脈の短軸像を描出し、内頚静脈が無名静脈に合流するまでをスキャンします。無名静脈に合流していくあたりでは、腕神経叢ブロック鎖骨上アプローチでのプローブの位置から、超音波ビームをさらに前下方に向ける（プローブをしゃくり上げる）感じになります。

ガイドワイヤーが心臓に向かっていると、鎖骨下静脈が無名静脈に合流するあたりで、胸膜のカーブに沿って、心臓に向かうガイドワイヤーの一部が描出され、内頚静脈にはガイドワイヤーは認めません。

もし、ガイドワイヤーが頭に向かっていると、内頚静脈にガイドワイヤーがhyperechoic dotとして描出されます。虚脱した内頚静脈壁に挟まれてしまっているときは、ガイドワイヤーが頭側に向かっていても気付かないことがありますので、注意してください。

内頚静脈短軸像でガイドワイヤーを認める場合、ゆっくりとガイドワイヤーを抜きます。内頚静脈短軸像で、ガイドワイヤーが消失した瞬間が、ガイドワイヤー先端が走査面を横ぎった瞬間です。そこからは、ガイドワイヤー先端を追いながら、ゆっくりとガイドワイヤーを抜いていきます。そのまま、内頚静脈と鎖骨下静脈が無名静脈に合流するところまで、ガイドワイヤーを抜いてきます。頭に向かって、しなっていたガイドワイヤーがまっすぐに戻るのを画像で確認します。ここまで、きたら、アダムちゃんのポーズを患者さんにとってもらいます。

 

アダモちゃんと腋窩静脈カテーテルの方向修正（１）

いわゆる鎖骨下穿刺による中心静脈留置で、一番困るのはカテーテルが頭に向かってしまうことです。超音波ガイド下腋窩静脈穿刺では、胸部レントゲン写真を撮らなくても、内頚静脈を描出すればガイドワイヤーが頭に向かっているかは一目瞭然です。ただし、ガイドワイヤーが頭に向かっていることが分かっても、それを修正できない若手が案外と多いです。超音波ガイドで、ガイドワイヤーを心臓方向に修正する方法について述べたいと思います。ヒントはアダモちゃんです。ガイドワイヤーの方向を修正しようと、透視を使っている麻酔科医もいますが、透視は不要です。

SSJECの体幹ブロックコースはしばらくお休み

SSJECの体幹ブロックを1-2ヶ月の1回のペースで行ってきましたが、昨年末に体力的な限界を感じ、しばらくはお休みを頂くことにしました。そんなに講義をやらなくても、みなさんが、それなりに安全にできるようになったのではないかと思う次第です。また、形を変えて、初夏に再開する予定です。

呼吸器外科専門麻酔研修医

麻酔科にも二ヶ月間、研修医が来て修練を積みます。自分は呼吸器外科手術の麻酔を担当するようにしていますが、そのときに一緒に麻酔をする研修医をいつも同じ先生に決めています。呼吸器外科専属で充てるようにして二人目で、今はN先生です。彼らは、呼吸器外科専門研修医と名付けたくなるくらい呼吸器外科手術の麻酔に習熟していきます。N先生に限って言うと、彼は肺全摘術、胸壁合併肺葉切除も難なくこなせます。右用のダブルルーメンチューブも使いこなして、術中に酸素飽和度が低下すると、気管支鏡をのぞいて位置ズレの修正まで判断できます。

一人の先生に同じ手術を徹底的に叩き込ませることで、「プロフェッショナルな仕事というのは、同じ事を同じように繰り返していくことの連続で、仕事に型（かた）が出来ると上手になる。応用なんてものはなく、あくまで型のレパートリーが増えるだけ。」ということに、早い段階で気付いてもらえます。

こうした取り組みの利点は、。医師教育の面だけでなく、麻酔の質も高いレベルで保てるのでよいと思います。

戦時、戦後を生き抜いた母の言葉

戦時、戦後の厳しい時代を生き抜いた母は、酒類販売業という商売柄、沢山の人を雇ってきた。そんな母や同業のお仲間、つまりは、70歳代で今なお、現役で仕事をする人達は、若い人が生活保護や年末の炊き出しでご飯をもらっている姿に対して厳しい。彼らから見れば、不況といわれている、このご時世でも仕事は腐るほどある。雇い主からみると、人には2タイプいる。ひとつのことを言えば、何も言わないでも、仕事をみつけてやっていく人。そういう人は、仕事が長続きする。一方、ひとつのことを言っても、そのひとつのことでさえ、しっかりとできない人がいる。そういう人は、雇ってあげても、たいていは数日で仕事を辞める。半日仕事をして、半日分の給料だけ欲しいと言って、辞めていくという。彼らに共通するのは、生活が自立できていないという点。

この話を正月に聞いて、自分の子育てで欠けている部分があることに気づいた。社会に出たときに社会に求められる人という観点が抜けていた気がした。父親が社会性を教えるという意味で、このことに注意して、子育てをしていきたい。