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2013年1月13日日曜日

鎖骨上アプローチによる超音波ガイド鎖骨下静脈穿刺


自分の外来では、血液内科の患者さんが化学療法を行う前の中心静脈カテーテルを留置して欲しいという依頼が圧倒的に多い。この場合、カテーテル感染のリスクを減らすために、腋窩静脈穿刺を基本としている。しかし、体格がかなりよい人だと、腋窩静脈が皮膚からかなり深い位置にあるため、穿刺がとても難しくなることがある。そのような場合は、鎖骨上窩にプローブを置いて超音波ガイド鎖骨下静脈を穿刺するとよい。肥満患者では、丁度よい深さに鎖骨下静脈が描出されてくる。鎖骨上窩にカテーテルが固定されるので、内頚静脈穿刺と比べて、患者がカテーテルの存在を気にすることが少ない。

鎖骨上での鎖骨静脈穿刺は、腕神経叢ブロックの鎖骨上アプローチの延長と考えても、差し支えない。つまり、腕神経叢ブロックの鎖骨上アプローチの十分な経験がある人はなんなくこなせる。
腕神経叢ブロックの鎖骨上アプローチでのプローブの位置から、走査面を前下方にしゃくりあげるようにすると、鎖骨上窩で鎖骨下静脈を描出できる。この鎖骨下静脈をさらに内側に追っていくと、鎖骨下静脈が無名静脈に合流する部分が描出される。この部位で、無名静脈穿刺をしてもよい。
注意すべきなのは、鎖骨下静脈あるいは無名静脈が描出されている画像上に針を描出させる能力がいる。鎖骨下静脈あるいは無名静脈が描出されている画像上に針が描出されない場合は、穿刺を続けるのではなく、刺入点を変えなければならない。ちょっとでも、プローブを動かすと、動脈が描出される。プローブを動かして、針を描出した途端、刺入経路上に動脈が位置する危険性を充分に認識してください。



鎖骨上窩から鎖骨下静脈を描出。
画面の右が外側、左が内側


無名静脈への穿刺。
画面右が外側、左が内側

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