平行法の基本

平行法での穿刺を基礎から分かってもらうために、書きました。Anesthesia 21 century. Vol.15, NO.1-45, 2013です。

ニードルトラッキング

　僕は超音波ガイド手技をもっぱらやっているので、針先の位置を画像として教示するトラッキングシステムをいろいろ見せられ、意見を求められることが多い。ハイテクなものから、ローテクなものまで、いろいろ。しかし、交差法に関するものが多く、平行法のものがない。この辺り、交差法がおさかんなヨーロッパの勢いに超音波機器メーカーが乗ってしまっているのかもしれない。

　交差法なんてものは、浅在性の目標物に向かって使う手技であって、深在性の目標物に針先を運ぶときに使う手技ではない。それに、針全体（針先やシャフト）と重要構造物との位置関係が一目瞭然なのは平行法である。断然、平行法が安全な手技なのである。

　では、平行法がなぜ難しく感じてしまうのか？それは刺入点の見定めにある。針全体が描出されるということは、超音波ビームの面（走査面）と同じ平面上に刺入点がないいけないことを意味する。自分の選んだ刺入点が走査面上になければ、刺した瞬間から駄目な手技になってしまう。様々なニードルトラッキング機能をメーカーから見せてもらったが、この視点が抜けている。
「ここだよ。ここのライン上を刺せば、針は走査面上にあるよ。」それだけを教えてくれるだけで、平行法は充分なんだよ。欲を言えば、刺入角度と走査面から針先が外れ始めていることを教えてくれたら、もっといい。画面上に線が表示されたりするのは、目標物に寸止めする神経ブロックでは煩わしいだけだ。
 

上顎神経ブロック

超音波ガイド下に、翼口蓋窩にある上顎神経をブロックした。プローブはマイクロコンベクスを選択し、頬骨の下に、頬骨に並行におく。深さは4cm。側頭下窩の横断面像を描出できる。上顎骨側頭下面と外側板を描出できれば、その間が翼口蓋窩となる。顎動脈の拍動に注意を払う。Sonosite Mturboでも、カラードップラーにのらないことがある。あとは、後ろから前に向かって、平行法でブロック針を刺入する。あまり、深く刺さない。血管が豊富なので、血管内注入はさける。神経が映るとよいが、まだ今の画質では無理。コンパートメントブロックとしての精度しかない。

側頭下窩横断面像
画面左が前方、右が後方になる。左下にある高エコーな線が上顎骨側頭下面、
中央から右下にある高エコーな線が翼状突起。この切れ目が翼口蓋窩。
写真は翼口蓋窩に針が刺入されたところです。